病例分析題

韓某，女，38歲，干部。2015年2月18日初診。

患者2天前因情志不遂引起右上腹間歇性絞痛，有時(shí)可向右肩背部放射?，F(xiàn)癥：右上腹時(shí)有悶痛，伴口苦，食欲減退，大便干結(jié)。月經(jīng)史無(wú)異常。

查體：T：37.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg.右上腹有局限性壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.5×l09/L，中性粒細(xì)胞80%.B超示：膽囊增大、囊壁增厚，膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。

參考答案：

中醫(yī)疾病診斷：脅痛

中醫(yī)證候診斷：肝郁氣滯證

西醫(yī)診斷：膽石癥（急性膽囊炎）

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.情志不遂引起右上腹間歇性絞痛，有時(shí)可向右肩背部放射。（1分）

2.右上腹有局限性壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性。（1分）

3.白細(xì)胞9.5×l09/L，中性粒細(xì)胞80%.（1分）

4.B超示：膽囊增大、囊壁增厚，膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。（1分）

中醫(yī)治法：疏肝利膽，理氣開郁

方劑名稱：金鈴子散合大柴胡湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：

金鈴子9g柴胡9g黃芩12g滑石先煎15g半夏6g枳實(shí)9g大黃后下9g梔子12g白芍15g延胡索9g

三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。

西醫(yī)治療措施：

1.一般治療：包括禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，全身支持療法。（1分）

2.選用針對(duì)革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌及厭氧菌的廣譜抗生素。（1分）

3.解痙止痛藥等對(duì)癥處理。（1分）

4.手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，考慮膽囊切除術(shù)。（1分）

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