病案（例）摘要

墨某，男，65歲，已婚，干部。2016年2月11日初診。

患者平素時(shí)有胸悶心慌等癥，但一直未予重視。4小時(shí)前外出受涼后即出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，氣短，且癥狀逐漸加重，遂急診?，F(xiàn)癥：胸痛徹背，心痛如絞，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫：冷汗自出，心悸短氣。有高血壓史10余年，平時(shí)血壓控制在130～140/70～80mmHg。

查體：T： 36.8℃，P：104次分，R：22次分，BP： 120/70mmHg。兩肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音，心率104次分，偶聞及早搏，第一心音減弱，未聞及病理性雜音。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉緊。

輔助檢查：心電圖：V1～V5導(dǎo)聯(lián)見Q波，ST段弓背向上抬高。

心肌梗死：（真心痛）

A.診斷：

典型疼痛部位性與心絞痛類似，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多在30分鐘以上，患者煩躁不安，伴瀕死感，有發(fā)熱和心動(dòng)過速。面向缺血區(qū)心電圖S-T弓背向上抬高，T波置倒，病理性Q波。肌紅蛋白，心肌酶升高（AST，LDH）。

中老年患者＋吸煙史＋胸痛>30分鐘＋服用硝酸甘油不緩解＋S-T段弓背抬高＝心梗

B.西醫(yī)治療：

1.一般治療：監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，吸氧，鎮(zhèn)痛。（0.5分）

2.抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）和β受體阻滯劑。（1分）

3.再灌注治療：根據(jù)情況選擇溶栓療法或介入治療。（0.5分）

4.抗凝治療：如肝素等。（0.5分）

5.調(diào)脂藥：阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。（0.5分）

6.防治并發(fā)癥：心律失常、休克及心力衰竭、防止猝死。（1分）

中醫(yī)辯證論治

①氣滯血瘀證

證候：胸中痛甚，胸悶氣促，煩躁易怒，心悸不寧，脘腹脹滿，唇甲青暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

②寒凝心脈證

證候：胸痛徹背，心痛如絞，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。

治法：散寒宣痹，芳香溫通。

方藥：當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸加減。

③痰瘀互結(jié)證

證候：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。

治法：豁痰活血，理氣止痛。

方劑：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。

④氣虛血瘀證

證候：胸悶心痛，動(dòng)則加重，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力或結(jié)代。

治法：益氣活血，祛瘀止痛。

方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。

⑤氣陰兩虛證

證候：胸悶心痛，心悸不寧，氣短乏力，心煩少寐，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。

治法：益氣滋陰，通脈止痛。

方藥：生脈散合左歸飲加減。

⑥陽虛水泛證

證候：胸痛胸悶，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脈沉細(xì)。

治法：溫陽利水，通脈止痛。

方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

⑦心陽欲脫證

證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā)，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，手足青至節(jié)，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質(zhì)青紫，脈微欲絕。

治法：回陽救逆，益氣固脫。

方藥：參附龍牡湯加減。

心肌梗死（真心痛）

心脈痹阻，心失所養(yǎng)，病位在心，與肝脾腎相關(guān)。

（A）氣滯血瘀證——活血化瘀，通絡(luò)止痛——血府逐瘀湯

（B）寒凝心脈證——散寒止痛，芳香溫通——當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸

（C）痰瘀互結(jié)證——豁痰活血，理氣止痛——瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯

（D）氣虛血瘀證——益氣活血，祛痰止痛——補(bǔ)陽還五湯（★★★）

（E）氣陰兩虛證——益氣滋陰，通脈止痛——生脈散合左歸飲

（F）陽虛水泛證——溫陽利水，通脈止痛——真武湯和葶藶大棗瀉肺湯

（G）心陽欲脫證——回陽救逆，益氣固托——參附龍牡湯（★★★）

速記：梗死淤血寒當(dāng)四，痰瘀瓜桃虛補(bǔ)陽，脫參氣生泛肺湯。