一、便秘的病名

中醫(yī)認(rèn)為便秘是大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長(zhǎng)或欲大便而艱澀不暢的一種病證。在我國(guó)古代醫(yī)學(xué)中，便秘有很多名稱，如“大便秘”、“大便秘澀”、“大便難”、“大便結(jié)燥”、“大便結(jié)”、“大便閉結(jié)”、“大便燥結(jié)”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”、“大便不通”、“脾約”、“后不利”、“寒積”等等。

在《內(nèi)經(jīng)》中有“大便不利”、“后不利”、“不便”之癥狀描述?！端貑?middot;厥論篇》曰：“太陰之厥，則腹?jié)M？脹，后不利。” 《素問·舉痛論篇》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣” .《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈微急，為不得前后”。自《傷寒論》后開始將便秘作為單獨(dú)的病癥進(jìn)行論述，而有“陰結(jié)”、“陽結(jié)”、“脾約”、“津竭”等不同的稱謂。《諸病源候論》將便秘稱為“大便不通”，此后的歷代方書中也多用“大便不通”之名稱。此后的著作中，便秘的多種名稱并存的情況很普遍?！度f病回春·大便閉》將便秘稱為“便閉”，謂“身熱煩渴，大便不通者，是熱閉也；久病人虛，大便不通者，是虛閉也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而閉也；風(fēng)證大便不通者，是風(fēng)閉也；老人大便不通者，是血?dú)饪菰锒]也；虛弱并產(chǎn)婦及失血、大便不通者，血虛而閉也；多食辛熱之物，大便不通者，實(shí)熱也”。在《雜病心法要訣·卷五》中更提出了“直腸燥”之病名，謂“直腸結(jié)，即燥屎巨硬，結(jié)在肛門難出之燥也，從導(dǎo)法治之”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糞嵌塞相似。

在便秘的諸多別名中，如大便不利、大便燥結(jié)、后不利、大便結(jié)、大便閉結(jié)等，通常其含義是明確的。但有些便秘的別名在不同的時(shí)代和不同的醫(yī)籍中常有其特定的含義，需要結(jié)合前后文內(nèi)容加以辨析。

如陰結(jié)，在《景岳全書·秘結(jié)》中是指虛秘。凡陽虛陰凝，傳送失常，或精血虧耗，大腸干燥者均稱陰結(jié)。在《醫(yī)學(xué)心悟》是指寒邪凝結(jié)腸腑導(dǎo)致的便秘，謂：“冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，此名陰結(jié)”。在《注解傷寒論·辨脈法第一》中又是脈象名，謂“脈累累，如循長(zhǎng)竿者，名曰陰結(jié)也”。

如陽結(jié)，在《蘭室秘藏》中是指胃腸邪實(shí)所致的便秘?！毒霸廊珪?middot;卷之三十四天集》：云“陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉”，與實(shí)秘義同。陽結(jié)在《注解傷寒論·辨脈法第一》中是指脈象名。謂：“脈藹藹，如車蓋者，名曰陽結(jié)也”。

又如脾約，出自《傷寒論》陽明篇，共有兩條。一是原文179條：?jiǎn)栐唬?ldquo;病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？”答曰：“太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便也。胃中燥實(shí)大便難是也。”二為原文第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。”認(rèn)為是其病機(jī)：“胃中燥實(shí)”，“胃氣強(qiáng)”。成無己認(rèn)為其病機(jī)是：“胃強(qiáng)脾弱”，謂“是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰脾約。”

后世醫(yī)家對(duì)于脾約也有“脾不能為胃行津液”、“脾土過燥”、“脾陰約少”，等諸多解釋。筆者認(rèn)為，從麻仁丸組方來看，是小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥而成。從組方可以看出胃中燥熱積滯是本病基礎(chǔ)，因此這里的脾約不能作為脾弱理解。脾約主要為胃強(qiáng)所致，而非脾之虛弱，即脾因受胃中燥熱津傷的影響，而不能正常發(fā)揮其輸布、運(yùn)化津液的功能，致腸道津虧，水津過散于肺，津液但輸膀胱，故見便秘和尿頻。小便數(shù)而大便鞕是津液輸布上的問題，而不是脾的運(yùn)化功能變?nèi)醯膯栴}。

二、便秘的分類

我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)便秘的分類法較多，《傷寒論》將便秘分為“陰結(jié)”、“陽結(jié)”、“脾約”、“津竭”等。

李東垣《蘭室秘藏·卷下·大便結(jié)燥門》將便秘稱為大便結(jié)燥，分為熱燥、風(fēng)燥、陽結(jié)、陰結(jié)、年老氣虛津液不足而結(jié)燥五類。謂：“結(jié)燥之病不一，有熱燥，有風(fēng)燥，有陽結(jié)，有陰結(jié)，又有年老氣虛津液不足而結(jié)燥者”。

朱丹溪將便秘分為虛秘、風(fēng)秘、濕秘、火秘、津液不足秘、寒秘、氣秘七類?！兜は畏ㄐ囊?middot;卷五》謂大便秘結(jié)：“有虛、有風(fēng)、有濕、有火、有津液不足、有寒、有氣結(jié)。”

《圣濟(jì)總錄》將便秘分為風(fēng)秘、熱秘、冷秘、虛秘四類。謂“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也。若風(fēng)氣壅滯，腸胃干澀，是謂風(fēng)秘。胃蘊(yùn)客熱，口糜體黃，是謂熱秘。下焦虛冷，窘迫后重，是謂冷秘?；蛞虿『笾赝鼋蛞?，或因老弱血?dú)獠蛔悖侵^虛秘?；蚰I虛小水過多，大腸枯竭而多秘者，亡津液也?；蛭笇?shí)燥結(jié)，時(shí)作寒熱者，中有宿食也。治法雖宜和順陰陽，然疏風(fēng)散滯、去熱除冷、導(dǎo)引補(bǔ)虛之法，不可偏廢，當(dāng)審其證以治之。”

《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·秘結(jié)論治》：將便秘分為五秘，云：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘，熱秘是也。更有發(fā)汗利小便，及婦人新產(chǎn)亡血，走耗津液，往往皆令人秘結(jié)。燥則潤(rùn)之，澀則滑之，秘則通之，寒則溫利之，此一定之法也”。

《本草綱目·主治第三卷》將便秘分為熱、風(fēng)、血、濕、虛、陰、脾約、三焦約、前后關(guān)格“的不同。謂”大便燥結(jié)，有熱，有風(fēng)，有氣，有血，有濕，有虛，有陰，有脾約，三焦約，前后關(guān)格“。

《景岳全書》則認(rèn)為便秘只分陽結(jié)、陰結(jié)足矣。謂：“陽結(jié)陰結(jié)秘結(jié)一證，在古方書有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說，而東垣又有熱燥風(fēng)燥、陽結(jié)陰結(jié)之說，此其立名太煩，又無確據(jù)，不得其要而徒滋疑惑，不無為臨證之害也。不知此證之當(dāng)辨者惟二，則曰陰結(jié)、陽結(jié)而盡之矣。蓋陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也，陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也。知斯二者，即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣。若或疑余之說而欲必究其詳，則凡云風(fēng)秘者，蓋風(fēng)未必秘，但風(fēng)勝則燥，而燥必由火，燥則生風(fēng)，即陽結(jié)也，豈謂因風(fēng)而宜散乎。有云氣秘者，蓋氣有虛實(shí)。氣實(shí)者陽有余，陽結(jié)也；氣虛者陽不足，陰結(jié)也。豈謂氣結(jié)而盡宜破散乎。至若熱秘、寒秘，亦不過陰陽之別名耳。再若濕秘之說，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行耳；氣之不行，即虛結(jié)也，亦陰結(jié)也。總之，有火者便是陽結(jié)，無火者便是陰結(jié)，以此辨之，豈不了然。余故曰：凡此二者，即秘結(jié)之綱領(lǐng)也” .

程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》將便秘分為“實(shí)秘、虛秘、熱秘、冷秘”四種類型。

現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科著作中，多將便秘分為實(shí)秘與虛秘二大類，實(shí)秘分為腸胃積熱、氣機(jī)郁滯、陰寒積滯三型；虛秘分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛四型。

三、便秘的病因病機(jī)

便秘的病因病機(jī)是多方面的，歷代中醫(yī)對(duì)此有很多論述，歸納起來主要有以下幾個(gè)方面。

（一）感受外邪

《諸病源候論》云：“腎臟受邪，虛而不能制小便，津液枯燥”。又云：“邪在腎，亦令大便難，所以然者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難。又渴利之家大便亦難。所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃干燥”。

《圣濟(jì)總錄·卷第九十七》云：“若風(fēng)氣壅滯，腸胃干澀，是謂風(fēng)秘”

（二）臟腑熱結(jié)

《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥” .

《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“熱秘，面赤身熱，腸胃脹悶，時(shí)欲得冷，或口舌生瘡，此由大腸熱結(jié)”。

《醫(yī)燈續(xù)焰·卷五·火病脈證第四十九》云：“當(dāng)歸龍薈丸 治肝經(jīng)實(shí)火，大便秘結(jié)，小便澀滯”。

《圣濟(jì)總錄·卷第九十七》云：“胃蘊(yùn)客熱，口糜體黃，是謂熱秘”。

（三）腸胃陰寒積滯

《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“冷秘由冷氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，津液不通，胃道閉塞，其人腸內(nèi)氣攻，喜熱惡冷，即仲景所謂陰結(jié)病也，宜理中湯加官桂、枳殼，吞半硫丸。”

《金匱翼·便秘》云：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通” .

（四）宿食留滯：

《圣濟(jì)總錄·卷第九十七》云：“胃實(shí)燥結(jié)，時(shí)作寒熱者，中有宿食也” .

《仁齋直指方·卷之十五》云：“凡人五味之秀者養(yǎng)臟腑，諸陽之濁者歸大腸，大腸所以司出而不納也。今停蓄蘊(yùn)結(jié)，獨(dú)不得其疏導(dǎo)，何哉？……，腹脹痛悶，胸痞欲嘔，此證結(jié)聚，以宿食留滯得之” .

（五） 痰飲濕熱結(jié)聚

《張氏醫(yī)通·卷七》云：“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚，因病每致大小便不通，腹?jié)M不食，氣逆喘急，勢(shì)盛不得不下，有屢下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵濕熱素盛之人，大便不行，日數(shù)雖多，結(jié)糞甚少，所下不過溏糞垢膩，甚至驟下不可遏者。多有熱去寒起，正氣隨脫，即變呃逆之證。以此本屬濕熱，溫補(bǔ)仍助本病，苦寒徒乏胃氣，每至不可救藥。若始先知其濕熱痰積，用導(dǎo)痰湯多加姜汁、竹瀝，下滾痰丸，甚則下控涎丹，方為合法。若遲則濕熱上涌勢(shì)劇，胃中津液盡變濁穢，雖有合劑，不能取效也。凡大便不通而腹中雷鳴者，下之必?zé)o結(jié)糞。蓋肥人下后，多有脫泄不止之虞，瘦人汗后，每多干熱不止之患，不可不知” .

（六）氣機(jī)郁滯

《金匱翼·便秘》曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也。”

（七）臟腑不調(diào)，三焦不和，冷熱并結(jié)

《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“《素問云》：大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。平居之人，五臟之氣貴乎平順，陰陽二氣貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤(rùn)，則傳送如經(jīng)矣。攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運(yùn)掉不得，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患”。

《諸病源候論·卷之十四》云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也” .又云：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也。胃為水谷之海，水谷之精化為榮衛(wèi)，其糟粕行之于大腸以出也。五臟三焦既不調(diào)和，冷熱壅澀，結(jié)在腸胃之間。其腸胃本實(shí)，而又為冷熱之氣所結(jié)聚不宣，故令大便難也” .

（八）飲食不節(jié)

《古今醫(yī)鑒·卷之八》：“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)。”

（九）臟腑氣血津液、陰陽虧虛

1、腎虛

《雞峰普濟(jì)方》云：“大便秘滯有三：……，三者，腎虛水少，胴腸干澀，皆令大腸秘滯。”

《圣濟(jì)總錄·卷第九十七》曰：“腎虛小水過多，大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也”。

2、腎陽不足，失于溫煦

《景岳全書·秘結(jié)》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也。”

3、脾肺虛

《太平圣惠方·卷第二十九·治虛勞大便難諸方》曰：“夫虛勞之人。脾肺損弱。谷食減少。氣血阻隔。陰陽不和。胃氣壅滯。上焦虛熱。流注大腸。故令秘澀也。”

4、津液干枯、婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)。

《醫(yī)宗必讀·大便不通》曰：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)。”

《婦人大全良方·卷之二十三》曰：“產(chǎn)后大便秘澀者何？答曰：產(chǎn)臥水血俱下，腸胃虛竭，津液不足，是以大便秘澀不通也。”

5、血虛

《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“血虛津液枯竭而秘結(jié)者，脈必小澀，面無精光，大便雖軟，努責(zé)不出，大劑四物湯加陳皮、甘草、酒紅花，導(dǎo)滯通幽湯，益血丹（用當(dāng)歸、熟地）。血少兼有熱者，脈洪數(shù)口干，小便赤少，大便秘硬，潤(rùn)燥湯，活血潤(rùn)燥丸，四物湯加酒芩、梔子、桃仁、紅花”。

《雜病廣要·臟腑類》曰：“或有血虛，脈大如蔥管，發(fā)熱而大便結(jié)燥者，慎不可發(fā)汗，汗之則重亡津液，閉結(jié)而死，醫(yī)殺之耳”。

6、肺燥

清代醫(yī)家提出了便秘與肺燥有關(guān)的觀點(diǎn)，《古今圖書集成醫(yī)部全錄·卷九十三》曰：“大便閉結(jié)，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”

（十）房勞過度

《醫(yī)學(xué)正傳·卷之六》曰：“原其所由，皆房勞過度，飲食失節(jié)，或恣飲酒漿，過食辛熱，飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結(jié)燥之證。”

（十一）蓄血

《辨證錄·卷之九》曰：“人有大便閉結(jié)不通，手按之痛甚欲死，心中煩躁，坐臥不寧，似乎有火，然小便又復(fù)清長(zhǎng)。人以為有硬屎留于腸中也，誰知有蓄血不散乎。夫蓄血之癥，傷寒多有之；今其人并不感風(fēng)寒之邪，何亦有蓄血之病？不知人之氣血，無刻不流通于經(jīng)絡(luò)之中，一有拂抑，則氣即郁塞不通，血即停住不散，于是遂遏于皮膚而為癰，留于腸胃而成痛，搏結(jié)成塊，阻住傳化之機(jī)，隔斷糟粕之路，大腸因而不通矣。治法宜通大腸，佐之逐穢之味。然而草木之藥，可通無形之結(jié)，不能通有形之結(jié)也。血乃有形之物，必得有形相制之物，始能入其中而散其結(jié)，方用抵當(dāng)湯治之，一劑而大便通，頓失痛楚矣。”

《世醫(yī)得效方·卷之十二》：“風(fēng)與滯血留蓄上焦，胸膈高起，大便不通。”

（十二） 藥石毒

《濟(jì)陰綱目·卷九十四》曰：“有藥石毒者，大小便閉，氣脹如鼓者，三和散合三黃湯。”

（十三）膈噎，氣不得上下

《雜病廣要·臟腑類》曰：“秘結(jié)日深，漸成膈噎。蓋陰不可以無陽，水不可以無火，水火既濟(jì)，上下相交，榮衛(wèi)流行，自然潤(rùn)澤。若而幽門不通則上沖，吸門不開則噎塞，故云燥結(jié)不便，氣不得上下者，治在幽門。”

四、便秘的脈象

關(guān)于便秘的脈象，歷代中醫(yī)也有許多論述，歸納起來有如下論述：

（一）趺陽脈

1、浮而澀

《金匱要略·五臟風(fēng)冷積聚病脈證并治》曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。”

2、微弦

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》曰：“跗陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者，必大便難而腳痛，此虛寒從上向下也。其湯熨針石，別有正方，補(bǔ)養(yǎng)宣導(dǎo)，今附于后。”

（二）寸口脈

1、浮

《察病指南·卷中》曰：“右手尺內(nèi)脈浮。大腸受風(fēng)熱。主大便秘澀?？蜔嵩谙陆?。浮數(shù)主大便堅(jiān)。”

《診家正眼·卷二》曰：“浮脈為陽，……，尺部得之，下焦風(fēng)熱；小便不利，大便秘澀。”

2、沉、沉數(shù)、沉遲

《諸病源候論》曰：大便難者“診其左手寸口人迎以前脈，手少陰經(jīng)也。脈沉為陰，陰實(shí)者，病苦閉，大便不利，腹?jié)M四肢重，身熱苦胃脹。右手關(guān)上脈陰實(shí)者，脾實(shí)也，苦腸中伏伏如牢狀，大便難。”

《雜病廣要》曰：“秘結(jié)，脈多沉伏而結(jié)。陽結(jié)，脈沉實(shí)而數(shù)。陰結(jié)，脈伏而遲或結(jié)。老人虛人便結(jié)，脈雀啄者不治。”

3、脈緊而滑直

《諸病源候論》曰：“脈緊而滑直，大便亦難。”

4、數(shù)實(shí)與遲澀

《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七·便燥結(jié)脈證第五十七》謂：“大便燥結(jié)，須分氣血。陽數(shù)而實(shí)，陰遲而澀。燥結(jié)一證，稍有分別。大抵血液少者多燥澀，氣火盛者多結(jié)滯。然而燥則必結(jié)，結(jié)則必燥，又似難為分別。但以脈合證，而屬氣屬血，自井然矣。氣火盛者為陽，脈必有余，故數(shù)實(shí)也。血液少者為陰，脈必不足，故遲澀也。”

5、澀

《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“血虛津液枯竭而秘結(jié)者，脈必小澀。”

《醫(yī)燈續(xù)焰·澀脈主病第二十一》曰：“澀脈少血，或中寒濕，反胃結(jié)腸，自汗厥逆。……，胃無余液，以致腸中枯燥而大便秘結(jié)，脈安得不澀。”

《四診抉微》曰：“澀（陰）尺澀，大便秘，津液不足，小腹寒，足脛逆冷。”

《脈訣匯辨·卷三》云：“一脈澀也，有外邪相襲，使氣分不利，而成滯澀；衛(wèi)氣散失，使陽衰不守，而成虛澀；腸胃燥竭，津液亦亡，使血分欲盡，而成枯澀；在診者自為靈通耳。”

《四診抉微·管窺附余》曰：“澀脈有內(nèi)外氣血之分別，寒熱虛實(shí)之主治，今人第知浮澀有力為氣滯，沉澀無力為血虛。然稽之于古，未足以盡其義也，予特揭出，告諸同志。……右尺澀，為津液衰，大便秘結(jié)，為元陽虛。”

6、滑

《脈訣乳海·卷三》曰：“滑脈如珠號(hào)曰陽。……大便秘澀”。

7、數(shù)

《脈訣匯辨·卷三》曰：“數(shù)脈主府，其病為熱。……，右尺得數(shù)，大便秘澀，遺濁淋癃。

五、便秘的治療

對(duì)于便秘，祖國(guó)醫(yī)學(xué)主張“必究其源” 即根據(jù)不同病因，分證治之。

李東垣在《蘭室秘藏》謂：“結(jié)燥之病不一，有熱燥，有風(fēng)燥，有陽結(jié)，有陰結(jié)，又有年老氣虛津液不足而結(jié)燥者。治法云：腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，結(jié)者散之，如少陰不得大便，以辛潤(rùn)之，太陰不得大便，以苦泄之，陽結(jié)者散之，陰結(jié)者溫之。仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾約丸潤(rùn)之。食傷太陰，腹?jié)M而食不化，腹響，然不能大便者，以苦藥泄之。如血燥而不能大便者，以桃仁、酒制大黃通之。風(fēng)結(jié)燥而大便不行者，以麻子仁加大黃利之。如氣澀而大便不通者，以郁李仁、枳實(shí)、皂角仁潤(rùn)之。”

又云：“晝則難便，行陽氣也；夜則難便，行陰血也。故虛人大便燥秘不可過泄者，脈浮在氣，用杏仁、陳皮；脈沉在血，用桃仁、陳皮；所以俱用陳皮者，以手陽明與手太陰為表里也。賁門上，主往來，魄門下，主收閉。故王氏言，肺與大腸為通道也。”

《圣濟(jì)總錄》亦云：“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也。……。治法雖宜和順陰陽，然疏風(fēng)散滯、去熱除冷、導(dǎo)引補(bǔ)虛之法，不可偏廢，當(dāng)審其證以治之”。

歷代醫(yī)學(xué)均認(rèn)為不可妄用攻下法，徒傷津液。金·李東垣謂：“不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至導(dǎo)引于下而不通，遂成不救” （《蘭室秘藏》）。對(duì)于老年人的便秘，提出要不可用大黃。元·危亦林指出：“老人臟腑秘，不可用大黃，老人津液少，所以臟腑秘澀，更服大黃以瀉之，津液皆去，定必再秘甚于前，只可服寬潤(rùn)大腸之藥，如《養(yǎng)生必用方》二仁丸是也，更用槐花末煎湯淋洗亦妙。（”（《世醫(yī)得效方·秘澀》）。

明代醫(yī)學(xué)更明確指出妄用攻下之害，《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣。”并指出下法對(duì)有些患者可導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果。如明《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)》指出：“或有血虛，脈大如蔥管，發(fā)熱而大便結(jié)燥者，慎不可發(fā)汗，汗之則重亡津液，閉結(jié)而死，醫(yī)殺之耳” .李中梓在《醫(yī)宗必讀·卷之九》中指出：“每見江湖方士，輕用硝黃者十傷四五，輕用巴豆者十傷七八，不可不謹(jǐn)也，或久而愈結(jié)，或變?yōu)榉勿敉履撗?，或飲食不進(jìn)而死。”張景岳亦認(rèn)為“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人，及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血、失血、大吐、大瀉之后，多有病為燥結(jié)者。蓋此非氣血之虧，即津液之耗，凡此之類，皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，及承氣、神芎等劑，雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)必將更甚，愈無可用之藥矣。況虛弱之輩，幸得后門堅(jiān)固，最是壽征，雖有澀滯，亦須緩治，但以養(yǎng)陰等劑漸加調(diào)理，則無有不潤(rùn)。故病家醫(yī)家，凡遇此類，切不可性急欲速，以自取其敗，而致悔無及也。”（《景岳全書·卷之三十四天集》）

具體來說，主要可分為以下幾種方法：

（一）瀉熱攻下

用治陽明腑實(shí)證，癥見“潮熱譫語腹痛”、“痛滿便秘”等癥。常用大承氣、小承氣湯或其加減方治療。

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》曰：“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火-二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。”

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》云：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。小承氣湯方：大黃四兩 厚樸二兩（炙，去皮） 枳實(shí)三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。”

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》云：“陽明病，下之，心中懊儂而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞭，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。大承氣湯方：大黃四兩（酒洗） 厚樸半斤（炙、去皮） 枳實(shí)五枚（炙） 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸。分溫再服，得下余勿服” .

《四圣懸樞》治“疹病陽明腑證，煩熱譫語便秘者”，以“小承氣加芍藥地黃湯：大黃（二錢） 厚樸（二錢，炒） 枳實(shí)（二錢，炒） 芍藥（二錢） 生地（三錢）流水煎半杯，溫服。”；“治疹病煩熱譫語，痛滿便秘者。大承氣加芍藥地黃湯：大黃（四錢） 芒硝（二錢） 厚樸（二錢） 枳實(shí)（二錢） 芍藥（二錢） 生地（四錢）流水煎半杯，入芒硝，火化，溫服” .

《華佗神方·卷四》：“華佗治傷寒便秘神方：大黃 厚樸（炙）各三兩 枳實(shí)（炙）六片 以水五升，煮取二升。體強(qiáng)者服一升，羸者服七合”。

（二）瀉下導(dǎo)滯

用治“宿食不消，大便難”。

《圣濟(jì)總錄·卷九十七》曰：“治宿食不消，大便難，滌中丸方：大黃（銼炒八兩） 葶藶（隔紙炒二兩） 杏仁（去皮尖雙仁炒研） 芒硝（研各四兩）上四味，搗研為末，煉蜜和杵，丸如梧桐子大，每服五丸至七丸，食后溫水下，日三，未通加至十丸。”

（三）理氣通下

主治里實(shí)證脹甚于積者。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》曰：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。厚樸三物湯方：厚樸八兩 大黃四兩 枳實(shí)五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，溫分一升。以利為度。”

《金匱要略心典》曰：“痛而閉，六腑之氣不行矣。厚樸三物湯與小承氣湯同。但承氣意在蕩實(shí)，故君大黃；三物意在行氣，故君厚樸。”又云：“上用厚樸七物湯，以其發(fā)熱，尚有表邪也；今腹痛而不發(fā)熱，止是大便閉者，為內(nèi)實(shí)氣滯之證也。通則不痛，以厚樸三物湯主之。”

（四）行氣導(dǎo)滯

《世醫(yī)得效方·卷第六》曰：“四磨湯，治氣滯腹急，大便秘澀（方見諸氣?。?。有熱者，加大黃、枳殼，名六磨湯”。

（五）清熱潤(rùn)燥

《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七·大便燥結(jié)脈證第五十七》曰：“和劑麻仁丸治腸胃熱燥，大便秘結(jié)。厚樸（去皮、姜制炒） 白芍藥 枳實(shí)（麩炒，各半斤） 大黃（蒸焙，一斤） 麻仁（別研，五兩） 杏仁（去皮尖、炒，五兩半）上為末，煉蜜丸如桐子大。每服二十丸，臨臥溫水下。大便通利則止。”

（六）溫里通下

《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七》曰：“局方半硫丸，年高冷秘、虛秘，及痃癖冷氣。半夏（湯洗七次，焙干為細(xì)末） 硫黃（明凈者、研極細(xì)、用柳木槌殺過）上以生姜自然汁同熬，入干蒸餅?zāi)嚭蛣?，入臼?nèi)杵數(shù)百下。丸如桐子大。每服十五丸至二十丸。無灰溫酒或生姜湯任下。婦人醋湯下。俱空心服。”

《醫(yī)方集解·潤(rùn)燥之劑第十三》曰：“冷秘由冷氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，津液不通，胃道閉塞，其人腸內(nèi)氣攻，喜熱惡冷，即仲景所謂陰結(jié)病也，宜理中湯加官桂、枳殼，吞半硫丸。”

《濟(jì)陰綱目·卷九十四·大便燥結(jié)》曰：“臟寒則氣澀，臟冷則血枯，有痃癖冷氣結(jié)滯者，古半硫丸、古姜附湯、五積散，冰冷與之”。又云“熱藥多秘，惟硫黃暖潤(rùn)而疏通；冷藥多泄，惟黃連肥腸而止泄”。

（七）潤(rùn)腸通便

《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七》曰：“得效五仁丸 治津液枯竭，大腸秘澀，傳道艱難。桃仁 杏仁（炒、去皮尖，各一兩） 柏子仁（半兩） 松子仁（一錢二分半） 郁李仁（炒，一錢） 陳皮（四兩，另為末）上將五仁另研如膏，入陳皮末，研勻，煉蜜丸如桐子大。每服五十丸，空心米飲下。”

（八）養(yǎng)血潤(rùn)燥

用于“血虛津液枯竭而秘結(jié)者”（《證治準(zhǔn)繩》）、“老人風(fēng)秘，及產(chǎn)后去血過多，腸胃燥澀，便秘不通”者（《管見良方》）。

治療通常以四物湯加減治療。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》對(duì)于此證的治療是以“大劑四物湯，加陳皮、甘草、酒紅花，導(dǎo)滯通幽湯，益血丹（用當(dāng)歸、熟地）。血少兼有熱者，脈洪數(shù)口干，小便赤少，大便秘硬，潤(rùn)燥湯，活血潤(rùn)燥丸，四物湯加酒芩、梔子、桃仁、紅花。”

（九）益氣通便

《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七》曰：“黃芪湯，年高便秘宜服。綿黃芪 陳皮（去白，各半兩）為末。每服三錢。用大麻仁一合爛研，以水投取漿水一盞，濾去滓，于銀、石器內(nèi)煎。候有乳起，即入白蜜一大匙，再煎令沸，調(diào)藥末空心服。此藥不冷不燥，其效如神。”

《友漁齋醫(yī)話·第四種》：“納食作泛，大便燥結(jié)。此饑飽勞役，中氣受傷，《內(nèi)經(jīng)》所謂：'九竅不和，都屬胃病。'是也。黨參 麥冬 半夏 陳皮 茯苓 川斛 甘草 蔗漿”。

（十）瀉熱逐瘀破結(jié)

用于蓄血證，“人有大便閉結(jié)不通，手按之痛甚欲死，心中煩躁，坐臥不寧，似乎有火，然小便又復(fù)清長(zhǎng)。……。治法宜通大腸，佐之逐穢之味。然而草木之藥，可通無形之結(jié)，不能通有形之結(jié)也。血乃有形之物，必得有形相制之物，始能入其中而散其結(jié)，方用抵當(dāng)湯治之，一劑而大便通，頓失痛楚矣（《辨證錄·卷之九·大便閉結(jié)門》）。

《世醫(yī)得效方·卷二十一》曰：“治風(fēng)與滯血留蓄上焦，胸膈高起，大便不通。沒藥 大黃 枳殼 北梗（各二錢） 木香 甘草（各一錢）上銼散。每服一錢，姜二片，水一盞煎服。”

（十一）清熱利濕導(dǎo)痰

《張氏醫(yī)通·卷七》用于“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚，因病每致大小便不通，腹?jié)M不食，氣逆喘急，勢(shì)盛不得不下，有屢下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵濕熱素盛之人，大便不行，日數(shù)雖多，結(jié)糞甚少，所下不過溏糞垢膩，甚至驟下不可遏者。多有熱去寒起，正氣隨脫，即變呃逆之證。以此本屬濕熱，溫補(bǔ)仍助本病，苦寒徒乏胃氣，每至不可救藥。若始先知其濕熱痰積，用導(dǎo)痰湯多加姜汁、竹瀝，下滾痰丸，甚則下控涎丹，方為合法。若遲則濕熱上涌勢(shì)劇，胃中津液盡變濁穢，雖有合劑，不能取效也。凡大便不通而腹中雷鳴者，下之必?zé)o結(jié)糞。蓋肥人下后，多有脫泄不止之虞，瘦人汗后，每多干熱不止之患，不可不知。

對(duì)于痰滯導(dǎo)致的便秘，武之望曰：“痰滯不通者，二陳湯加枳殼、檳榔”（《濟(jì)陰綱目·卷九十四》）。

（十二）和中消痰去濕

《脾胃論·卷下》曰：“治病久虛弱，厭厭不能食，而臟腑或秘或溏，此胃氣虛弱也。常服，和中消痰去濕，及厚腸胃，進(jìn)飲食。”代表方為和中丸，以“木香（二錢五分） 枳實(shí)（麩炒） 炙甘草（以上各三錢五分） 檳榔（四錢五分） 陳皮（去白，八錢） 半夏（湯洗七次） 厚樸（姜制，以上各一兩） 白術(shù)（一兩二錢） 上為細(xì)末，生姜自然汁浸蒸餅為丸，如梧桐子大。每服三五十丸，溫水送下，食前或食遠(yuǎn)”。

《濟(jì)陰綱目·卷九十四》曰：“濕熱怫郁，心腹脹滿，有蟲積者，檳榔丸”。 醫(yī)學(xué)\\教育網(wǎng)搜集整理

（十三）辛潤(rùn)通幽門

至于對(duì)于膈噎所致便秘，則主張“治在幽門。

《雜病廣要·臟腑類》曰：“通幽湯，治大便難，幽門不通，上沖吸門不開，噎塞不便燥秘，氣不得下，治在幽門，以辛潤(rùn)之。炙甘草 紅花（以上各一分） 生地黃 熟地黃（以上各五分） 升麻 桃仁泥 當(dāng)歸身（以上各一錢）上都作一服，水二大盞，煎至一盞去渣，調(diào)檳細(xì)末五分，稍熱食前服之”。又謂：“《蘭室》潤(rùn)燥湯，于本方加大黃（煨）、麻仁，用生甘草，去檳榔。又名潤(rùn)腸湯。”

（十四）針灸

《外臺(tái)秘要·卷第二十七》曰：“千金療大便難方。灸承筋二穴三炷，在腨中央陷中。又方：灸承筋三壯。又方：夾玉泉相去各二寸灸之。”

《醫(yī)心方·卷第二十》曰：“《新錄方》大便干骨立者方：灸胃脘穴千炷”。

（十五）外治

1、豬羊膽汁灌腸：

《傷寒論·陽明病脈證并治》曰：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，便雖鞕不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若王瓜根，及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。……，豬膽汁方：大豬膽一枚 右一味，泄汁，和醋少許，灌谷道中，如一食頃，當(dāng)大便出宿食甚多”。

《外臺(tái)·卷二十七》曰：“治七、八日奔?xì)鈧挠勒?，須臾便通方：豬膽一枚，內(nèi)下部中，良”。

《雜病廣要·臟腑門》曰：“治大便秘塞不通神方。豬羊膽無在（按：此二字當(dāng)考），以筒灌三合許，令深入即出矣。出不盡，須臾更灌。一方加冬葵子汁和之，亦妙。（《千金》）陳藏器《本草》云：主大便不通，取豬羊膽，以葦筒著膽，縛一頭，內(nèi)下部，入三寸灌之，入腹立下”。

2、香油灌腸：

《雜病廣要·臟腑門》曰：“痘瘡余毒郁熱，結(jié)滯于大小腸之間，而大便閉結(jié)不通，令人口含香油，以小竹筒一筒套入肛門，以油吹入肛門。過半時(shí)許，病者自云：其油入腸內(nèi)，如蚯蚓漸漸上行。再過片時(shí)許，下黑糞一二升止，困睡而安。（《正傳》）（按：此即上方之意，殊為便易，仍附之）。”

3、復(fù)方灌腸

《外臺(tái)秘要·卷第二十七》曰：“單用豉清，醬清，羊酪土瓜根汁，并單灌之，立出。又方：醬清漬烏梅，灌下部中。”

《醫(yī)心方·卷第二十》曰：“《華佗方》治大便堅(jiān)，數(shù)清不能得出方：皂莢末，下篩，以豬脂和合，葦管長(zhǎng)一寸，以指排納谷道中齊指一節(jié)，須臾則去” .

4、鹽醋湯坐浴、淋浴。

《圣濟(jì)總錄·卷第二十六》曰：“治傷寒后，大便不通，并吃轉(zhuǎn)瀉藥后，腹股轉(zhuǎn)脹不通利方。鹽（半斤）上一味熬令色變，用醋漿水二斗，煎五七沸，下鹽攪勻，瀉入盆中，看冷暖得所，令病人盆中坐，淋浴少腹，須臾便通” .

5、蜜煎導(dǎo)：

《傷寒論·陽明病脈證并治》曰：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，便雖鞕不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若王瓜根，及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。 蜜煎導(dǎo)方：食蜜七合 右一味，納銅器中，微火煎之，稍凝如飴狀，攪之勿令焦著，可丸時(shí)，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長(zhǎng)二寸許，當(dāng)熱時(shí)急作，冷則鞕，納谷道中，以手緊抱，欲大便時(shí)乃去之。”

《醫(yī)心方·卷十二》曰：“治大便牢難，腹熱連日，欲死方。白蜜三升，于微火上煎之，使如強(qiáng)餔，以投冷水中，須臾當(dāng)凝出丸，丸如手指大，長(zhǎng)六寸、七寸，內(nèi)谷道中，即得通”。

《證治匯補(bǔ)·卷之八》曰：“或用白蜜煉成，入鹽、皂莢、麝香少許，捻如指大，入谷道，待欲便時(shí)乃去”。

6、藥物敷臍

《普濟(jì)方·卷三十九》曰：“治大便閉不通（出圣惠方），皂角末 蒜 上同搗爛貼臍心”。

《本草綱目·主治第三卷》曰：“蔥白（大腸虛閉，同鹽搗貼臍；二便閉，和酢敷小腹”。

《證治匯補(bǔ)·卷之八》曰：“用大黃一兩、巴豆五錢為末，蔥白十枚，酒曲和成餅，加麝香三分，貼臍上，布護(hù)火熨，覺腹中響甚，去之”。

六、便秘的預(yù)后與保健

除藥物治療外，古代醫(yī)家還注重利用飲食與導(dǎo)引術(shù)治療便秘。

《儒門事親》提出采用葵羹、菠菜、芝麻、牛肉、大棗等飲食防治便秘。在《儒門事親·卷二》中云：“牛肉、大棗、葵菜皆甘物也，故能寬緩腸胃。且腸中久空，又遇甘滑之物，此銅鐵所以下也。亦偶得瀉法耳！”；“菠菜寒，利腸胃；芝麻油炒而食之，利大便；葵，寬腸利小溲。年老之人，大小便不利，最為急切。此亦偶得瀉法耳！”在《儒門事親·卷十一》中云：“凡老人久病，大便澀滯不通者，可用神功丸、麻仁丸，時(shí)時(shí)服葵羹、菠菜，自然通利也”。并介紹了一個(gè)典型案例：“頓有老人，年八十歲，臟腑澀滯，數(shù)日不便，每臨后時(shí)，目前星飛，頭目昏眩，鼻塞腰痛，積漸食減，縱得食，便結(jié)燥如彈。一日，友人命食血藏葵羹油渫菠薐菜，遂頓食之。日日不乏，前后皆利，食進(jìn)神清，年九十歲，無疾而終”。

《證治匯補(bǔ)·卷之八》曰：“取麻仁、蘇子合研細(xì)，入水再研，取汁煮粥，啜之。一法，用菠菜取自然汁飲之”。

《諸病源候論·卷之十四》轉(zhuǎn)引《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法》云：“偃臥，直兩手，捻左右脅。除大便難、腹痛、腹中寒。口納氣，鼻出氣，溫氣咽之?dāng)?shù)十，病愈。”

《雜病源流犀燭·卷九》：“《保生秘要》曰：以舌頂上腭，守懸雍，靜念而液自生，俟?jié)M口，赤龍攪動(dòng)，頻漱頻吞，所降直下丹田，又守靜咽數(shù)日，大腸自潤(rùn)，行后功效。”醫(yī)學(xué)\\教育網(wǎng)搜集整理