中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)：不寐的診斷及辨證論治

2021-04-27 20:08 來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2022年的中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試備考已經(jīng)開(kāi)始啦！考生小伙伴們要開(kāi)始著手復(fù)習(xí)啦！為了幫助大家復(fù)習(xí)，小編為大家整理了不寐的診斷及辨證論治，供大家參考：

不寐的概念

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。

不寐的診斷與病證鑒別

（一）不寐的診斷依據(jù)

1. 輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。

2. 常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等癥。

3. 本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過(guò)度，病后，體虛等病史。

（二）病證鑒別

不寐應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時(shí)性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若因其他疾病痛苦引起失眠者，則有相關(guān)病因存在。

不寐的辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)

本病辨證首分虛實(shí)。虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸健忘。實(shí)證為邪熱擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤。

次辨病位，病位主要在心。由于心神失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾；脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛；心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交；面色少華，肢倦神疲而不寐，多屬脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)；心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛等。

（二）治療原則

治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。實(shí)證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中；虛證補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。在此基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。

（三）證治分類(lèi)

1. 肝火擾心證

證候主癥：不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。

證機(jī)概要：肝郁化火，上擾心神。

治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車(chē)前子、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草、生龍骨、生牡蠣、靈磁石。

加減：胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手、綠萼梅以疏肝解郁；若頭暈?zāi)垦＃?a href="http://m.serviciosjt.com/jibing/toutong/" target="_blank" title="頭痛" class="hotLink">頭痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸。

2. 痰熱擾心證

證候主癥：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動(dòng)心神。

治法：清化痰熱，和中安神。

代表方：黃連溫膽湯加減。

常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、黃連、竹茹、龍齒、珍珠母、磁石。

加減：不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽(yáng)，和胃降氣；若飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，加神曲、焦山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。

3. 心脾兩虛證

證候主癥：不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。

證機(jī)概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。

治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香。

加減：心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；不寐較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神；兼見(jiàn)脘悶納呆，苔膩，重用白術(shù)，加蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾燥濕，理氣化痰。若產(chǎn)后虛煩不寐，或老人夜寐早醒而無(wú)虛煩者，多屬氣血不足，亦可用本方。

4. 心腎不交證

證候主癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。

治法：滋陰降火，交通心腎。

代表方：六味地黃丸合交泰丸加減。

常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃連、肉桂。

加減：心陰不足為主者，可用天王補(bǔ)心丹以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。

5. 心膽氣虛證

證候主癥：虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。

證機(jī)概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。

治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

代表方：安神定志丸合酸棗仁湯加減。