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辨陽明病脈證并治

要點一

【原文】陽明之為病，胃家實是也。

【解析】本條為陽明病辨證綱要。

【考點】

1.如何理解“胃家實”：胃家指胃與大腸、小腸；實指邪氣盛，正陽亢旺。胃家實是陽明病胃腸燥熱亢盛，正氣抗邪有力的病理概括。

要點二

【原文】陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。

【解析】此條論述陽明濕熱黃疸，兼腑氣壅滯證發(fā)黃機理及證治。

【考點】

1.茵陳蒿湯證的辨證要點：身黃如橘子色，腹微滿，大便不暢或秘結(jié)，頭汗出，至頸而止，小便不利。

2.陽明濕熱發(fā)黃三湯證的證治異同：此三方證均因濕熱內(nèi)郁肝 膽疏泄失常，膽汁外溢所致，均屬陽黃，均有身黃，目黃，小便黃，黃色鮮明，汗出不暢，小便不利等主癥。治療均用清熱利濕之法。所不同的是茵陳蒿湯證兼有腑氣壅滯，病勢偏里，故癥見腹微滿，大便不暢或秘結(jié)，治療用大黃，攻逐瘀滯，用茵陳、梔子清利濕熱；梔子柏皮湯證既不偏表，亦不偏里，以濕熱彌漫三焦，熱盛為主，故癥見心中懊，發(fā)熱，舌紅較明顯，治療重在苦寒清熱，用梔子配黃柏、炙甘草，加強清泄?jié)駸嶂?；麻黃連翹赤小豆湯證外兼表邪郁遏，病勢偏表，癥見發(fā)熱惡寒，身癢等，治療用麻黃、杏仁、連翹、生姜等藥宣散表邪，用赤小豆、生梓白皮、甘草等清利濕熱。

3.茵陳蒿湯證的辨治要點

癥：身黃，黃色鮮明如橘子色，伴見汗出不徹，或但頭汗出，發(fā)熱，口渴，心煩，大便秘結(jié)或黏滯不暢，小便黃赤不利，舌紅苔黃。

理：濕熱郁蒸，腑氣壅滯。

法：瀉熱利濕退黃。

方：茵陳蒿湯。

藥：茵陳蒿湯由茵陳、梔子、大黃組成。茵陳清利濕熱，為退黃要藥，梔子清泄三焦而通利水道，大黃導熱下行，瀉熱退黃。

要點三

【原文】三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

【解析】本條論述白虎湯證重證的證治及治禁。

【考點】

1.白虎湯在《傷寒論》中的治療病證及其原因：白虎湯在《傷寒論》中主要用于治療陽明熱證和厥陰熱厥。其方證的基本病機都是陽明燥熱熾盛，邪熱充斥表里，故都可用白虎湯辛寒清熱。

2.陽明熱證的治療禁忌及誤用所致變證：

①禁發(fā)汗：表邪已經(jīng)化熱入里，故忌辛溫發(fā)汗。如果誤用則津液被劫，里熱愈熾，可導致煩躁，心憒憒和譫語等變證。②禁溫針：三陽病都禁用溫針，尤其是陽明熱證。如用溫針，是以火助熱，津血耗傷，會導致火逆變證。③禁攻下：陽明經(jīng)證，腸腑尚未結(jié)實，不可攻之過早，如果經(jīng)腑同病，亦不當單純攻下，誤攻損傷胃氣，使邪熱內(nèi)陷胸膈可導致虛煩證。④禁利小便：陽明病汗出多而渴，熱盛傷津，胃中干燥，因此禁用淡滲利小便之法，否則津液勢必更加耗竭，有亡脫的危險。

3.白虎湯證的辨治要點

癥：高熱，大汗，大渴引飲，飲則喜冷，心煩，張目不眠，甚則神昏譫語，手足反現(xiàn)厥冷，面紅，唇、舌都紅，苔厚或黃或白；脈洪大，或滑數(shù)有力。

理：陽明熱盛，充斥內(nèi)外。

法：辛寒清熱。

方：白虎湯。

藥：白虎湯由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味藥組成。方中生石膏辛寒清熱，知母配石膏，清熱潤燥，粳米養(yǎng)胃陰，補胃氣，炙甘草防寒涼傷中，調(diào)和諸藥。全方共奏辛寒清熱之功。

要點四

【原文】陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

【解析】本條論述陽明病可攻與不可攻及大、小承氣湯的證治與用法。

【考點】

1.三承氣湯證的鑒別：三承氣湯證均屬陽明腑實證。不同：①調(diào)胃承氣湯可用于太陽變證和陽明腑實證，其病機特點是燥熱初結(jié)于胃腸，痞滿不甚。此時邪熱尚能由里透表，故可見蒸蒸發(fā)熱，汗出，口渴，心煩，甚則譫語，腹脹滿，不大便，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實。②小承氣湯用于治療陽明腑實證和厥陰熱利，其病機特點是痞滿較甚，而燥熱實邪結(jié)聚較輕，癥狀以腹脹為主，大便硬結(jié)不通，小便次數(shù)增加，舌紅，苔黃厚而干，脈滑數(shù)或數(shù)等。

2.大承氣湯的辨治要點

癥：腹?jié)M硬痛或繞臍疼痛，不大便，潮熱，不惡寒，反惡熱；面目俱赤，煩躁譫語；手足濈然汗出；苔黃燥或焦裂起刺，脈沉滑實有力。

理：燥熱與有形糟粕相結(jié)，津傷熱狀，腑氣不通。

法：峻下熱實，蕩滌燥結(jié)。

方：大承氣湯。

藥：大承氣湯由枳實、厚樸、大黃、芒硝四味藥組成。本方枳實行氣消痞，厚樸寬中除滿，芒硝軟堅潤燥，大黃瀉熱蕩實，全方重在峻下熱結(jié)。

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