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2021年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核:肺癆的辨證要點(diǎn)

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1.辨證要點(diǎn)

肺癆應(yīng)首辨病變之臟器;次辨虛損之性質(zhì);三辨夾火、夾痰、夾瘀之不同。

(1)辨病變之臟器:本病常見(jiàn)咳嗽、咳痰、略血、胸痛癥狀,病變主要臟器為肺;若兼有乏力,納少,腹脹便溏,則病及于脾;如有腰膝酸軟,五更泄瀉,男子遺精,女子經(jīng)閉,則病損至腎;或見(jiàn)心煩易怒,失眠心悸,則病及心肝。

(2)辨虛損之性質(zhì):肺癆臨床以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、舌紅脈細(xì)為主癥,故以陰虛為主;病變?nèi)站?,出現(xiàn)咳嗽無(wú)力,氣短聲低,自汗畏風(fēng),舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡,則屬氣陰兩虛;若病情進(jìn)展,兼有喘息少氣,咯血暗淡,形寒肢冷,脈虛大無(wú)力,則為氣虛及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛。

(3)辨夾火、夾痰、夾瘀:本病如發(fā)熱明顯,午后潮熱,骨蒸顴紅,五心煩熱,盜汗量多,心煩口渴,屬于夾火之證;痰黃量多為兼夾痰熱;痰白清稀或起泡沫為濕痰、寒痰;若見(jiàn)唇紫舌黯,則為夾瘀。

2.治療原則

治療當(dāng)以補(bǔ)虛培元和抗癆殺蟲(chóng)為原則,尤需重視補(bǔ)虛培元,增強(qiáng)正氣,以提高抗病能力。調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺,并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系,同時(shí)補(bǔ)益脾腎。治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點(diǎn),以滋陰為主,火旺的兼以降火,如合并氣虛、陽(yáng)虛見(jiàn)證者,則當(dāng)同時(shí)兼顧。殺蟲(chóng)主要是針對(duì)病因治療。

3.證治分類

臨床上將分為肺陰虧損、虛火灼肺、氣陰耗傷、陰陽(yáng)虛損等證候,反映了肺癆陰虛為本,陰虛失潤(rùn),陰虛火旺,日久耗氣,陰損及陽(yáng)的演變規(guī)律。

(1)肺陰虧損證

主癥:干咳,咳聲短促,或咳少量黏痰,或痰中帶有血絲,色鮮紅,胸部隱隱悶痛,午后自覺(jué)手足心熱,或見(jiàn)少量盜汗,皮膚干灼,口干咽燥。近期曾有與肺癆病人接觸史。舌苔薄白,舌邊尖紅,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰潤(rùn)肺。

方藥:月華丸加減。常用北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部。

肺陰虧損證,咳嗽頻而痰少質(zhì)黏者,可合川貝母、甜杏仁以潤(rùn)肺化痰止咳,并可配合瓊玉膏以滋陰潤(rùn)肺;痰中帶血絲較多者,加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根(花)等以潤(rùn)肺和絡(luò)止血;若低熱不退者,可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、葎草等以清熱除蒸。

(2)虛火灼肺證

主癥:?jiǎn)芸葰饧?,痰少質(zhì)黏,或吐痰黃稠量多,時(shí)時(shí)咯血,血色鮮紅,混有泡沫痰涎,午后潮熱,骨蒸顴紅,五心煩熱,盜汗量多,口渴心煩,失眠,性情急躁易怒,或胸脅掣痛,男子可見(jiàn)遺精,女子月經(jīng)不調(diào),形體日益消瘦。近期曾有與肺癆病人接觸史。舌干而紅,苔薄黃而剝,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰降火。

方藥:百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。常用南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板、冬蟲(chóng)夏草。

虛火灼肺證,骨蒸勞熱,再加秦艽、白薇、鱉甲等清熱除蒸;痰熱蘊(yùn)肺,咳嗽痰黏色黃,酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉以清熱化痰;咯血較著者,加丹皮、梔子、紫珠草、醋制大黃等,或配合十灰丸以涼血止血。

(3)氣陰耗傷證

主癥:咳嗽無(wú)力,氣短聲低,咳痰清稀色白,量較多,偶或夾血,或咯血,血色淡紅,午后潮熱,伴有畏風(fēng),怕冷,自汗與盜汗可并見(jiàn),納少神疲,便溏,面白顴紅。近期曾有與肺癆病人接觸史。舌質(zhì)光淡,邊有齒印,苔薄,脈細(xì)弱而數(shù)。

治法:益氣養(yǎng)陰。

方藥:保真湯或參苓白術(shù)散加減。常用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、阿膠、五味子、冬蟲(chóng)夏草、白及、百合、紫菀、款冬、蘇子。

氣陰耗傷證,夾有濕痰者,可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰;咯血量多者,可加山萸肉、仙鶴草、鍛龍牡、參三七等,配合補(bǔ)氣藥,共奏補(bǔ)氣攝血之功;若見(jiàn)勞熱、自汗、惡風(fēng)者,可宗甘溫除熱之意,取桂枝、白芍、紅棗,配合黨參、黃芪、炙甘草等和營(yíng)氣而固衛(wèi)表。本證治療宜益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)肺健脾,忌用地黃、阿膠、麥冬等滋膩藥。進(jìn)而言之,即使肺陰虧損之證,亦當(dāng)在甘寒滋陰的同時(shí),兼伍甘淡實(shí)脾之藥,幫助脾胃對(duì)滋陰藥的運(yùn)化吸收,以免純陰滋膩礙脾。但用藥不宜香燥,以免耗氣、劫液、動(dòng)血。

(4)陰陽(yáng)虛損證

主癥:肺癆病日久,咳逆喘息,少氣,咳痰色白有沫,或夾血絲,血色暗淡,潮熱,自汗,盜汗,聲嘶或失音,面浮肢腫,心慌,唇紫,肢冷,形寒,或見(jiàn)五更泄瀉,口舌生糜,大肉盡脫,男子遺精陽(yáng)痿,女子經(jīng)閉,苔黃而剝,舌質(zhì)光淡隱紫,少津,脈微細(xì)而數(shù),或虛大無(wú)力。

治法:滋陰補(bǔ)陽(yáng)。

方藥:補(bǔ)天大造丸加減。常用人參、黃芪、白術(shù)、山藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉、龜板、鹿角膠、紫河車。

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