2020年中醫(yī)助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)開始，如果可以把握住考試命脈，抓準(zhǔn)考點復(fù)習(xí)，考試分?jǐn)?shù)將會有所上升。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了“中醫(yī)助理醫(yī)師心臟瓣膜病“二尖瓣狹窄”考點小結(jié)”內(nèi)容，請考生根據(jù)自己的實際情況，有針對性的學(xué)習(xí)。

病因：

1.最常見病因為風(fēng)濕熱，2/3的患者為女性，20～40歲。

2.退行性病變 老年人瓣膜退行性鈣化導(dǎo)致瓣膜鈣化等。

3.其他

（1）結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等導(dǎo)致心內(nèi)膜炎，可致二尖瓣病損，較罕見。

（2）感染性心內(nèi)膜炎 炎癥可破壞瓣膜結(jié)構(gòu)，可見于柯薩奇病毒感染。

（3）創(chuàng)傷 胸部穿通或鈍挫傷可致瓣葉、瓣膜附屬結(jié)構(gòu)損傷等。

（4）先天性畸形 見于先天性二尖瓣脫發(fā)育異常等。

臨床表現(xiàn)

癥狀：

左心房代償期可無癥狀，失代償期及右心室受累時可出現(xiàn)：

呼吸困難：早期為勞力性呼吸困難，加重可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸；

咯血：二尖瓣狹窄患者常見的表現(xiàn)。

①突然咯大量鮮血，常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。當(dāng)肺靜脈壓突然升高時，黏膜下淤血、擴(kuò)張而壁薄的支氣管靜脈破裂引起大咯血。

②痰中帶血，見于出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難的患者。

③咳粉紅色泡沫狀痰，見于出現(xiàn)急性肺水腫時。

（3）咳嗽咳痰 較常見，與支氣管黏膜水腫、肺淤血、心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

（4）聲音嘶啞、呑咽困難 為左心房肥大的壓迫癥狀。

體征

視診：重度二尖瓣缺窄常有“二尖瓣面容”；心臟視診可見心前區(qū)隆起；右心室擴(kuò)大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散；

觸診：心尖部可觸及舒張期震顫；

叩診：心濁音界向左擴(kuò)大，心臟呈梨形心。

聽診：

心尖區(qū)局限性舒張中晚期隆隆樣雜音；

心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，可聞及開瓣音；

肺動脈高壓時肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)或分裂；

胸骨左緣第二肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱為Graham-Steell雜音；

三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心尖傳導(dǎo)。

其他：

并發(fā)癥

心房顫動

急性肺水腫

血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞

右心衰竭：主要的死亡原因

感染性心內(nèi)膜炎

肺部感染

診斷與鑒別診斷

診斷：

心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音，并有左心房肥大的證據(jù)，即可診斷為二尖瓣狹窄；

有風(fēng)濕熱病史，則支持風(fēng)心病二尖瓣狹窄的診斷。

鑒別診斷

（1）相對性二尖瓣狹窄

嚴(yán)重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心臟病（如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）和高動力循環(huán)（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血）時，經(jīng)二尖瓣口的血流增加，心尖區(qū)可聞及短促的隆隆樣舒張中期雜音。病史及心臟超聲檢查有助于鑒別。

（2）嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全

從主動脈反流至左心室的血流沖擊二尖瓣瓣葉，使其在舒張期不能順利開放，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音），無開瓣音及S1亢進(jìn)，不伴有心尖區(qū)舒張期震顫。心臟超聲檢查可資鑒別。

（3）左房黏液瘤

瘤體阻塞二尖瓣口致二尖瓣狹窄，心尖區(qū)聞及舒張期雜音，雜音隨體位變化而變化，其前有腫瘤撲落音，心臟超聲檢查有助于診斷。

治療

一般治療

抗風(fēng)濕治療：預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，常用芐星青霉素；

預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；

無癥狀者避免劇烈體力活動；

呼吸困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝入。

并發(fā)癥的處理

大量咯血：坐位，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，降低肺靜脈壓；

急性肺水腫：同急性左心衰

心房顫動 控制心室率，預(yù)防血栓栓塞。急性發(fā)作伴快速心室率，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，以減慢心室率為主；如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律。

預(yù)防栓塞：伴有心房顫動者應(yīng)長期抗凝治療；

右心衰竭：限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑等。

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

二尖瓣球囊擴(kuò)張

外科手術(shù)方式

二尖瓣分離術(shù)

二尖瓣置換術(shù)

置換指征：

嚴(yán)重瓣葉和瓣 下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者；

二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

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