腦梗死的分型、病因和臨床表現(xiàn)—中醫(yī)助理醫(yī)師考試?？键c(diǎn)

2020-06-01 19:33 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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概述

腦梗死，又稱(chēng)為缺血性腦卒中，是各種原因?qū)е履X動(dòng)脈供血嚴(yán)重障礙甚至中斷，相應(yīng)腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的一組急性腦血管病。腦梗死占急性腦血管病的70%～80%，是最常見(jiàn)的急性腦血管病。

腦梗死的臨床分型

目前采用牛津社區(qū)卒中研究（OCSP）分型法。

1.完全性前循環(huán)梗死（TACI）

大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，同向偏盲，對(duì)側(cè)較嚴(yán)重的三個(gè)部位（面部、上肢、下肢）運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。

2.部分性前循環(huán)梗死（PACI）

偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，較TACI局限。

3.后循環(huán)梗死（POCI）

表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈綜合征，同側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，小腦功能障礙。

4.腔隙性腦梗死（LACI）

表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。梗死灶直徑小于1.5～2.0cm。

腦梗死的病因?qū)W分型

目前采用TOAST分型法。

1.大動(dòng)脈粥樣硬化型

顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，血管病變?yōu)橹鄻佑不?，腦組織梗死灶直徑超過(guò)1.5cm，臨床表現(xiàn)有皮質(zhì)損害體征，至少有一個(gè)以上的動(dòng)脈硬化卒中的危險(xiǎn)因素如高齡、高血壓、血脂異常等，排除心源性腦栓塞。

2.心源性腦栓塞型

臨床表現(xiàn)與大動(dòng)脈粥樣硬化型相似，至少存在一種心源性卒中高度或中度危險(xiǎn)因素。

3.小動(dòng)脈閉塞型

無(wú)明顯臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，無(wú)大腦皮層受累的表現(xiàn)，梗死灶直徑小于1.5cm。

4.其他病因型

除以上三種病因明確的類(lèi)型外，其他少見(jiàn)的病因如凝血功能障礙性疾病、血液成分異常、血管炎、血管畸形、結(jié)締組織病、大動(dòng)脈夾層等導(dǎo)致的腦梗死。

5.不明原因型

兩種或多種病因，輔助檢查陰性，未查明病因者。

病理生理分型

可分為腦血栓形成、腦栓塞及血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制導(dǎo)致的腦梗死。

病因

腦血栓形成

腦血栓形成是指腦動(dòng)脈的主干或大血管由于動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，并形成血栓，導(dǎo)致腦組織血流中斷，出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見(jiàn)的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，其他有動(dòng)脈炎、藥源性病因（安非他明等）、血液系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等）、遺傳性高凝狀態(tài)、抗磷脂抗體綜合征、動(dòng)脈夾層等。

腦栓塞

腦栓塞是指來(lái)自身體各部位的栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈引起腦動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致腦組織缺血、壞死。最常見(jiàn)的病因是心源性腦栓塞，以心臟瓣膜病二尖瓣狹窄伴房顫所形成的附壁血栓脫落及瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的贅生物脫落多見(jiàn)。此外骨折、手術(shù)時(shí)的脂肪、寄生蟲(chóng)卵、癌細(xì)胞、腎病綜合征高凝狀態(tài)均可引起栓塞。

臨床表現(xiàn)

腦血栓形成

1.一般表現(xiàn)

常在安靜或睡眠中發(fā)病，起病較緩，癥狀在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)進(jìn)展達(dá)高峰。多數(shù)患者無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐，類(lèi)似腦出血，多為腦干梗死。

2.常見(jiàn)腦動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征可有視力減退或失明、一過(guò)性黑蒙、Horner綜合征；病變對(duì)側(cè)偏癱、皮質(zhì)感覺(jué)障礙；優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)和失認(rèn)。

（2）大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)典型的“三偏征”，即病變對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲，伴有眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球病變伴失語(yǔ)。

（3）大腦前動(dòng)脈病病變對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；對(duì)側(cè)足、小腿運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙；排尿障礙；可有強(qiáng)握、吸吮反射、精神障礙。

（4）大腦后動(dòng)脈對(duì)側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征。優(yōu)勢(shì)半球受累，有失讀、失寫(xiě)、失用及失認(rèn)。

（5）椎-基底動(dòng)脈突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，并迅速出現(xiàn)昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱?？梢蚝粑h(huán)衰竭而死亡。小腦梗死常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)。

（6）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈

1）延髓背外側(cè)綜合征：突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛、溫覺(jué)喪失，吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)，Horner征；對(duì)側(cè)軀干痛、溫覺(jué)喪失。

2）中腦腹側(cè)綜合征：病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱。

3）腦橋腹外側(cè)綜合征：病側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱。

4）閉鎖綜合征：意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能說(shuō)話和吞咽。

（7）特殊類(lèi)型腦梗死

1）大面積腦梗死：頸內(nèi)動(dòng)脈主干或大腦中動(dòng)脈主干完全性卒中所致，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及眼向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹，常伴有腦水腫和顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，甚至因發(fā)生腦疝而死亡。

2）分水嶺腦梗死：是指相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致的腦梗死，也稱(chēng)邊緣帶腦梗死，常見(jiàn)病因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)障礙。典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴有血壓顯著降低時(shí)，呈卒中樣發(fā)病，但癥狀較輕，病因糾正后病情很快得到控制。

腦栓塞

1.一般表現(xiàn)

可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見(jiàn)。多在活動(dòng)中發(fā)病，無(wú)明顯前驅(qū)癥狀，病情可在數(shù)秒鐘達(dá)高峰，且局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈的供血區(qū)的功能對(duì)應(yīng)，具明顯的定位癥狀和體征，呈完全性卒中。多數(shù)患者能獲得栓子來(lái)源的基本原發(fā)病病史，如心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)、長(zhǎng)骨骨折、感染性心內(nèi)膜炎等。

2.神經(jīng)功能缺失表現(xiàn) 同腦血栓形成。與腦血栓形成比較，具有復(fù)發(fā)和出血的傾向。

臨床分型

1.完全性卒中

發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時(shí)內(nèi)（短于6小時(shí)）達(dá)到高峰。

2.進(jìn)展性卒中

發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。

3.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。