作為醫(yī)師很辛苦，住院醫(yī)師規(guī)培引來熱議，剛剛推出的?？漆t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)政策也尚未普及，那么究竟兩者有何區(qū)別呢？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了5+3+X聚焦：住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)區(qū)別，如果你也感興趣，那么仔細(xì)閱讀吧。

近些天，有關(guān)于醫(yī)生培訓(xùn)的5+3+X的政策在醫(yī)生圈里面引起了巨大的震動，來自于年輕醫(yī)生的反對聲音尤其多，今天我也談?wù)勛≡横t(yī)師規(guī)培和?？漆t(yī)師培訓(xùn)的事情。

近些年以來我一直致力于推動醫(yī)療的改變，醫(yī)師培訓(xùn)體系的改革是醫(yī)療改革中的重要一個(gè)環(huán)節(jié)。我曾經(jīng)寫過《中美醫(yī)療差距在哪》的一篇文章（微信“龔曉明醫(yī)生”回復(fù)108查閱），指出導(dǎo)致我們目前老百姓就醫(yī)集中往大城市的三甲醫(yī)院的趨勢，背后的問題是因?yàn)獒t(yī)生的不均質(zhì)，在過去，一個(gè)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后，若是留在協(xié)和工作10年就是協(xié)和的水平，而若是留在縣醫(yī)院就是縣醫(yī)院的水平，而目前醫(yī)院的差異毫無疑問導(dǎo)致了醫(yī)生水平的差異。醫(yī)學(xué)教'育網(wǎng)搜集整理要解決這個(gè)問題的根本是需要建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，培養(yǎng)出均質(zhì)的醫(yī)生，讓協(xié)和等一些教學(xué)醫(yī)院成為醫(yī)生培養(yǎng)的搖籃，培養(yǎng)出均質(zhì)的醫(yī)生，在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束以后可以到各地為當(dāng)?shù)乩习傩仗峁┫鄬|(zhì)的服務(wù)。醫(yī)生不像別的行業(yè)，畢業(yè)以后可能只是知道醫(yī)學(xué)的皮毛，在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的時(shí)候還不能獨(dú)立進(jìn)行臨床工作，必須要經(jīng)過一段時(shí)間的培訓(xùn)，才能成為獨(dú)立工作的醫(yī)生。區(qū)別于以前醫(yī)學(xué)院畢業(yè)以后就工作不同的是，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)以后進(jìn)入到各個(gè)培訓(xùn)基地進(jìn)行訓(xùn)練，接受均等的培訓(xùn)，在各行業(yè)學(xué)會的要求下完成醫(yī)師的成長。

住院醫(yī)師培訓(xùn)體系在國外是一個(gè)比較成熟的醫(yī)生培訓(xùn)體系，只要離開中國大陸，到各個(gè)地方去看看，就會知道，這個(gè)是醫(yī)生成長過程中的必要過程。譬如婦產(chǎn)科，一般醫(yī)學(xué)院畢業(yè)以后，需要經(jīng)過4年的住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，在此期間，住院醫(yī)師需要能夠完成婦產(chǎn)科工作的基本訓(xùn)練，目標(biāo)是在4年畢業(yè)的時(shí)候，住院醫(yī)師可以獨(dú)立開展婦產(chǎn)科診療工作，在畢業(yè)以后，醫(yī)生以選擇自己開診所或者進(jìn)入到一個(gè)2～4年的?？漆t(yī)生培訓(xùn)（fellow）階段，若是選擇自己開業(yè)，那個(gè)時(shí)候醫(yī)生基本上是屬于獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不再是有上級醫(yī)師在管，醫(yī)生也不再有主任、副主任、主治醫(yī)師一說。而選擇進(jìn)入?？漆t(yī)生培訓(xùn)的，則會在2～4年內(nèi)進(jìn)行集中的?？朴?xùn)練，譬如在婦產(chǎn)科住院醫(yī)訓(xùn)練結(jié)束以后，可以選擇婦科腫瘤、婦科泌尿、母胎醫(yī)學(xué)、婦科內(nèi)鏡、生殖內(nèi)分泌等亞專業(yè)進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，經(jīng)過此培訓(xùn)之后，醫(yī)生將成為某一個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的專家，此時(shí)醫(yī)生可以選擇成為某教學(xué)醫(yī)院內(nèi)的老師或者自己開業(yè)或者加入某個(gè)集團(tuán)。

2003年和2012年2次在美國學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，最讓我印象深刻的是在美國比較完善的醫(yī)生培訓(xùn)體系，沒有去過美國的人大概也可以通過美劇來了解他們的醫(yī)生培訓(xùn)體系。在婦產(chǎn)科的住院醫(yī)師培訓(xùn)的基地，作為住院醫(yī)師必須要肩負(fù)起醫(yī)院的全部臨床工作，主管臨床工作的是第4年的婦產(chǎn)科住院總醫(yī)生，他必須要對全部臨床工作負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師，當(dāng)然若是有問題，醫(yī)院里面是有老師來負(fù)責(zé)帶教，“專家”在醫(yī)院通常是負(fù)責(zé)教學(xué)，在門診的時(shí)候不是自己直接看病人，而是由住院醫(yī)師看病人，然后由專家們負(fù)責(zé)質(zhì)量，手術(shù)一般也是由住院醫(yī)師來主刀，老師來負(fù)責(zé)帶教。在?？漆t(yī)生培訓(xùn)基地，專家們主要也是要負(fù)責(zé)起來fellow的教學(xué)，附圖1是我在克利夫蘭診所手術(shù)室第一天看到的情況，坐在主刀位置的是培訓(xùn)中的fellow，而專家是在一旁指導(dǎo)手術(shù)，除了克利夫蘭這樣的大型醫(yī)院，還有不少獨(dú)自開診所的專家也是可以帶教學(xué)生，但是同樣，專家們需要負(fù)責(zé)起學(xué)生的教學(xué)。

克利夫蘭診所手術(shù)室內(nèi)的教學(xué)手術(shù)在國外的教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院運(yùn)營的主要工作力量是住院醫(yī)師，缺少了住院醫(yī)，這個(gè)醫(yī)院恐怕都不能開張，而作為住院醫(yī)師的培訓(xùn)基地，務(wù)必要為這些住院醫(yī)師的培訓(xùn)承擔(dān)培訓(xùn)質(zhì)量的責(zé)任，全美是在美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）負(fù)責(zé)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的建立和對基地的考核，若是哪家基地沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，那么面臨的可能會被撤銷掉基地的可能，所以培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師是各家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地重要的任務(wù)，而對于fellow培訓(xùn)也是類似，若是這個(gè)專家沒有在2～4年內(nèi)把學(xué)生帶好，學(xué)生光干活沒學(xué)到本事，那么面臨的選擇是fellow培訓(xùn)的資格被取消，老師下一年就不能招收到學(xué)生負(fù)責(zé)自己的臨床工作。醫(yī)學(xué)教'育網(wǎng)搜集整理當(dāng)然無論是住院醫(yī)師培訓(xùn)還是?？漆t(yī)生培訓(xùn)，期間是工作的性質(zhì)，但是薪水是不高，一個(gè)fellow的年薪也就是3萬美元左右，在紐約的時(shí)候曾經(jīng)遇到過一個(gè)住院醫(yī)師，有2個(gè)孩子，在紐約和新澤西都租了房子，結(jié)果入不敷出，刷爆了3張信用卡，我問他不怕以后不能買房買車了嗎，他說沒有關(guān)系，等畢業(yè)了就好了。在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)以后，在美國做醫(yī)生會是一個(gè)高薪職業(yè)，所以哪怕在住院醫(yī)師或者fellow培訓(xùn)期間很辛苦，仍然有很多的人愿意堅(jiān)持這一個(gè)痛苦的過程，因?yàn)榇蠹叶枷嘈盼磥硎敲篮玫摹?

國內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)培也已經(jīng)有4年左右的時(shí)間了，去年又開始推出了2～4年的?？漆t(yī)生培訓(xùn)政策。我想這些政策的推出本意是好的，但是實(shí)際運(yùn)行中太多的問題沒有得到解決，目前的問題有以下：在住院醫(yī)師培訓(xùn)期間光干活沒培訓(xùn)：普遍的現(xiàn)象是住院醫(yī)師花大量的時(shí)間在寫病歷，外科醫(yī)生則是寫病歷拉鉤?，F(xiàn)在普遍的現(xiàn)象是在教學(xué)醫(yī)院里面，專家是絕對的權(quán)威，所有的門診是專家看，手術(shù)是專家主刀做，專家們不敢（怕出事，怕手術(shù)時(shí)間長），也不愿（怕失去地位，也有灰色黑色收入方面的問題）放手給住院醫(yī)師做。專家們?nèi)羰欠彩露加H力親為，那么必然看門診要忙死，做手術(shù)要累死，也沒有時(shí)間在醫(yī)院里面做培訓(xùn)做教學(xué)。在大多教學(xué)醫(yī)院里面，對臨床工作量有考核，對科研SCI有考核，唯獨(dú)對教學(xué)沒有量化考核，所以在教學(xué)醫(yī)院里面大多教學(xué)流于形式，住院醫(yī)師3年基本上是虛度時(shí)光，這恐怕比這一階段收入少還要讓住院醫(yī)師們難過。3年畢業(yè)以后還需要再找工作，又要重新開始。

收入低沒有盼頭：學(xué)醫(yī)通常比別的專業(yè)要長，通常醫(yī)學(xué)院是要5年，有些長達(dá)8年，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院已經(jīng)不免費(fèi)了，本來期望著畢業(yè)了以后可以有點(diǎn)穩(wěn)定收入，可以結(jié)婚生育，但是住院醫(yī)期間的低收入讓很多醫(yī)生沒辦法堅(jiān)持，雖然國家前些時(shí)間有提給到住院醫(yī)師補(bǔ)助，但是沒有切實(shí)落實(shí)。醫(yī)學(xué)教'育網(wǎng)搜集整理本來以為3年足夠了，現(xiàn)在再出來2～4年?？漆t(yī)生培訓(xùn)，又是低收入，更關(guān)鍵的是畢業(yè)了以后又是如何呢？還是照樣的社會平均工資，這樣的情況讓年輕的醫(yī)生們喪失了希望。

對基地沒有指導(dǎo)和考核：住院醫(yī)師和?？漆t(yī)生的培訓(xùn)基地，對于國內(nèi)的醫(yī)院來說也是新事物，在過去習(xí)慣了日復(fù)一日的臨床工作，現(xiàn)在突然有了基地培訓(xùn)的工作，但我可以說絕大多數(shù)基地是不知道如何去做教學(xué)，國家對于基地也沒有說考核不合格取消基地資格。若是讓已經(jīng)畢業(yè)的住院醫(yī)來給他們曾經(jīng)待過的基地以獨(dú)立工作作為目標(biāo)來要求，估計(jì)大多數(shù)基地會是不合格的。

此局如何破？取消住院醫(yī)師規(guī)培嗎？我反對。

我過去一段時(shí)間在上海市第一婦嬰保健院的教學(xué)改革我個(gè)人認(rèn)為在局部是成功的，如何做，看我的一篇文章《何為教學(xué)門診》（微信回復(fù)：116），大概的做法就是我取消了我在公立醫(yī)院的專家門診、特需門診，把公立醫(yī)院的門診改革為教學(xué)門診，讓住院醫(yī)師直接面對一線病人，而我起帶教的作用。在門診的實(shí)踐是成功的，我由過去2個(gè)住院醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)生陪我看30個(gè)專家門診，變成了我?guī)?個(gè)住院醫(yī)師看50個(gè)教學(xué)門診，病人和醫(yī)生的溝通時(shí)間長了，住院醫(yī)師主動思考和學(xué)習(xí)了，我也相對輕松了。但是教學(xué)門診沒有從我一個(gè)人推到全部專家，我覺得還是有內(nèi)在動力不足的問題，我可以放棄那些隱性的灰色黑色利益，但是不能保證別的醫(yī)生也可以做到。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如何讓更多的教學(xué)醫(yī)院里面的專家有動力來做教學(xué)，是從根本機(jī)制上需要思考的問題，解決了這個(gè)問題大概也就可以讓我們的教學(xué)機(jī)制更加順暢些。

教學(xué)門診我個(gè)人認(rèn)為的出路在于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓醫(yī)生通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)獲得陽光化的符合市場的收入，那么專家將教學(xué)醫(yī)院里面的工作進(jìn)行些轉(zhuǎn)型，從全力自己干活轉(zhuǎn)到帶教，同時(shí)需要在教學(xué)醫(yī)院里面變革醫(yī)生晉升體系，從過去的唯SCI的科研目標(biāo)分開，讓部分醫(yī)生愿意做科學(xué)家，部分醫(yī)生愿意做老師。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理國家層面需要加強(qiáng)對教學(xué)基地的管理，若是住院醫(yī)師的反饋是不好的，那么就別客氣，不管什么醫(yī)院應(yīng)該取消掉招收住院醫(yī)師的資格。我相信隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)越來越多，在公立醫(yī)院里面專職做教學(xué)的專家們也會有外面自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生給予的一個(gè)市場參考薪水，到時(shí)候教學(xué)醫(yī)院用合理的薪資來雇傭?qū)＜覍Ｂ殎碜鼋虒W(xué)的時(shí)候，考核的目標(biāo)也就會不同了。

但是，變革是不容易的，我所做的點(diǎn)點(diǎn)嘗試，也許只是星星之火，體系整體我相信是會朝著向國外成熟的住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系去走的，這個(gè)是全世界國家醫(yī)生的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，我們需要學(xué)習(xí)，但是變革需要時(shí)間，需要突破，何時(shí)到位，我也未知，希望不會毀掉一批青年醫(yī)生的信心，讓我們老無所醫(yī)。