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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中級(jí)主管護(hù)師《答疑周刊》2016年第3期

2015-12-31 13:45 來(lái)源:
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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中級(jí)主管護(hù)師《答疑周刊》2016年第3期

【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】發(fā)紺的分類和機(jī)制是什么?

【答案】1.發(fā)生機(jī)制

皮膚和粘膜的顏色隨血流的顏色而變化。血液的紅色是由于紅細(xì)胞內(nèi)含有血紅蛋白。當(dāng)血紅蛋白充分地和氧結(jié)合,成為氧合血紅蛋白時(shí),它的顏色是鮮紅的;當(dāng)它放出了氧,成為去氧血紅蛋白時(shí),顏色就變?yōu)榘导t。動(dòng)脈和毛細(xì)血管里的血,含氧合血紅蛋白多而去氧血紅蛋白少,因此它的顏色鮮紅,透過薄的粘膜和半透明的指甲,紅色仍明顯。

皮膚較厚,且含有色素,因而是白里透紅或微棕色透紅。靜脈血因含去氧血紅蛋白多、氧合血紅蛋白少,所以它是暗紅色,透過皮膚,就呈現(xiàn)青紫色。手臂上一條一條的一般所稱的“青筋”就是靜脈。苯胺、硝基苯和亞硝酸鹽等化學(xué)品可使血紅蛋白變?yōu)樽冃匝t蛋白,這種血紅蛋白本身就是紫色的。因此,凡粘膜、指甲和皮膚里的毛細(xì)血管和小動(dòng)脈里血液的氧合血紅蛋白減少,而去氧血紅蛋白增多或出現(xiàn)變性血紅蛋白的時(shí)候,都會(huì)出現(xiàn)紫紺。

血液中去氧血紅蛋白增多所致皮膚粘膜呈青紫的現(xiàn)象。通常毛細(xì)血管血液中去氧血紅蛋白超過50克/升就可形成紫紺。紫紺可分為中央性、周圍性及混合性。另外,藥物及化學(xué)物品中毒導(dǎo)致血中異常血紅蛋白衍生物的出現(xiàn)亦可形成紫紺。

2分類

中心性發(fā)紺

此類發(fā)紺的特點(diǎn)表現(xiàn)為全身性、除四肢及顏面外,也累及軀干和黏膜的皮膚,但受累部位的皮膚是溫暖的。發(fā)紺的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙、肺氧合作用不足導(dǎo)致SaO2降低所致。一般可分為:①肺性發(fā)紺:即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常見于各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病,如喉、氣管、支氣管的阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺淤血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等;②心性混合性發(fā)紺:由于異常通道分流,使部分靜脈血未通過肺循環(huán)進(jìn)行氧合作用而人體循環(huán)動(dòng)脈,如分流量超過心輸出量的1/3,即可出現(xiàn)發(fā)紺。常見于發(fā)紺型先天性心臟病,如Fallot四聯(lián)癥、Eisenmenger綜合征等。

周圍性發(fā)紺

此類發(fā)紺常由于周圍循環(huán)血流障礙所致。其特點(diǎn)表現(xiàn)在發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位。這些部位的皮膚是冷的,但若給予按摩或加溫,使皮膚轉(zhuǎn)暖,發(fā)紺可消退。此特點(diǎn)亦可作為與中心性發(fā)紺的鑒別點(diǎn)。此型發(fā)紺可分為:①瘀血性周圍性發(fā)紺:常見于引起體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢的疾病,如右心衰竭、滲出性心包炎、心包填塞、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下肢靜脈曲張等;②缺血性周圍性發(fā)紺:常見于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病,如嚴(yán)重休克、暴露于寒冷中和血栓閉塞性脈管炎、雷諾(Raynaud)病、肢端發(fā)紺癥、冷球蛋白血癥等。

混合性發(fā)紺

中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時(shí)存在??梢娪谛牧λソ叩?。

【外科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】嵌頓性疝和絞窄性疝的區(qū)別是什么?

【答案】嵌頓性疝:主要表現(xiàn)為疝塊突然增大、變硬、不能回納、有觸痛,是疝氣最為嚴(yán)重的一種病況。嵌頓內(nèi)容物為腸管時(shí),會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、厭食或哭鬧、煩躁不安。上述癥狀逐漸加重,如不及時(shí)處理,可進(jìn)一步發(fā)展為絞窄疝。

絞窄性疝:腹痛劇烈且呈持續(xù)性;嘔吐頻繁,嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便;不對(duì)稱腹脹,腹膜刺激征,腸鳴音減弱或消失;腹腔穿刺或灌洗為血性積液;X線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影;體溫、脈率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)漸上升,甚至出現(xiàn)休克體征。

【婦科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】無(wú)排卵性功血如何與其他病種區(qū)別?

【解析】無(wú)排卵性功血是指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂所導(dǎo)致的不規(guī)則子宮出血,多見于青春期和更年期。

診斷

1.具有典型癥狀,月經(jīng)無(wú)規(guī)律,時(shí)而閉經(jīng)不行,時(shí)而出血不止,或量多如崩,或量少如漏,崩漏交替。

2.婦科檢查子宮稍大而軟,無(wú)器質(zhì)性病變。

3.基礎(chǔ)體溫單相。

4.宮頸黏液結(jié)晶為羊齒狀結(jié)晶,無(wú)橢圓體。

5.激素測(cè)定:LH的測(cè)定可了解下丘腦-垂體-卵巢軸功能狀態(tài);雌孕激素測(cè)定可了解卵巢功能狀態(tài)和有無(wú)排卵。

6.診斷性刮宮:子宮內(nèi)膜病理檢查出現(xiàn)不同程度的增殖期子宮內(nèi)膜:如增殖期、增生期、增生過長(zhǎng)、囊腺性增生過長(zhǎng)、腺瘤性增生過長(zhǎng)或非典型增生。

7.B超檢查盆腔正常,監(jiān)測(cè)排卵雖有卵泡發(fā)育,但無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成,無(wú)排卵征象。

8.鑒別診斷

(1)與妊娠有關(guān)的出血:功血常有一段時(shí)間停經(jīng)而出血,而與妊娠有關(guān)的各種出血如流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎流產(chǎn)等也有停經(jīng)史,但同時(shí)具有妊娠反應(yīng),且妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,B超檢查有助于鑒別。如鑒別困難可借助診斷性刮宮鑒別。

(2)絨毛膜癌:多繼發(fā)于流產(chǎn)分娩后,陰道持續(xù)不規(guī)則出血,早早孕陽(yáng)性或血H(X)持續(xù)陽(yáng)性。B超、宮腔鏡、盆腔動(dòng)脈造影等均有助于鑒別。

(3)子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤:表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng),但周期正常,基礎(chǔ)體溫雙相,子宮輸卵管碘油造影和宮腔鏡檢查可鑒別。

(4)子宮頸癌:也表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血,常為接觸性出血和血性白帶,借助婦科檢查、宮頸刮片和陰道鏡檢查可明確診斷。

(5)子宮內(nèi)膜癌:子宮不規(guī)則出血,量時(shí)多時(shí)少,經(jīng)宮腔鏡檢查及診斷性刮宮可確診。

(6)全身性疾?。喝缪翰 ⒏闻K疾病及甲狀腺疾病等也可伴有陰道不規(guī)則出血,經(jīng)詢問病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。

【兒科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】成人與新生兒及其他年齡階段的低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、體征是什么?

【解析】成人之間低鈉血癥的癥狀沒有大的區(qū)別,內(nèi)容如下:

低鈉血癥的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血Na和血鈉下降的速率。血Na在125mmol/L以上時(shí),極少引起癥狀,Na在125~130mmol/L之間時(shí),也只有胃腸道癥狀。此時(shí)主要癥狀為軟弱、乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。

臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦幕疝。如果低鈉血癥在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生則有很大危險(xiǎn),可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者,則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn),特別在糾正低鈉血癥過分或過快時(shí)易發(fā)生。除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外,由于血容量縮減,可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭,同時(shí)有失水的體征??傮w鈉正常的低鈉血癥則無(wú)腦水腫的臨床表現(xiàn)。

新生兒低鈉血癥:輕度低鈉血癥無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。當(dāng)血鈉低于125mmol/L時(shí),可出現(xiàn)低滲性脫水的癥狀,表現(xiàn)為眼窩和及前囟凹陷,皮膚彈性減低,心率增快,四肢厥冷,血壓降低,嚴(yán)重者可發(fā)生休克。尿量減少或無(wú)尿。低鈉嚴(yán)重者可因腦水腫,出現(xiàn)煩躁不安、呼吸暫停、嗜睡、昏迷或驚厥。

小兒低鈉血癥:

鈉為細(xì)胞外液主要的陽(yáng)離子,其主要生理功能為維持細(xì)胞外液容量、滲透壓及堿儲(chǔ)備方面起重要作用,保持神經(jīng)、肌肉正常應(yīng)激性。故缺少鈉時(shí)產(chǎn)生下列癥狀。

1.細(xì)胞外液容量減少:表現(xiàn)循環(huán)不良、休克,如面色蒼白發(fā)灰、皮膚花紋、四肢厥冷、血壓下降、少尿等,曾有報(bào)道因患腎病綜合征,長(zhǎng)期忌鹽再加上合并感染,引起低鈉血癥而死亡。

2.釋放ADH增加:使水分在體內(nèi)潴留,或補(bǔ)低張液過多,致細(xì)胞外液滲透壓減低→細(xì)胞內(nèi)水腫→腦細(xì)胞水腫→顱內(nèi)高血壓;如精神萎靡或嗜睡與煩躁不安交替,兩眼凝視,重則驚厥、昏迷,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。

3.神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性低下:表現(xiàn)為四肢肌張力低下、膝反射減退、心音低鈍、腹脹、腸鳴音減弱等。

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