住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國各省市已經(jīng)開始推行,推行以來效果良好。在我國450家國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基地醫(yī)院中,絕大部分都是各省市的三甲醫(yī)院,但這些三甲醫(yī)院是否都建立了全科醫(yī)學科呢?也不盡然。為什么呢?
原因在于全科醫(yī)學科的建立長久以來都是各大醫(yī)院的爭論點之一。部分醫(yī)院認為全科住培基地不設全科,培養(yǎng)的人才能符合全科的要求嗎?另一方面,大醫(yī)院建全科,會不會虹吸更多基層患者,分級診療制度會不會更難建立,好不容易培養(yǎng)出來的全科人才是不是更傾向于留在大醫(yī)院?然而,爭論可以持續(xù),但培養(yǎng)全科人才的任務日益迫切,作為全科基地的大醫(yī)院該如何尋找到一個各方利益的平衡點?
支持與質疑的聲音并存
“獨立建立全科醫(yī)學科的基地醫(yī)院數(shù)量顯著增加,是今年評估發(fā)現(xiàn)的一大亮點。”作為國家住培全科專業(yè)基地現(xiàn)場評估專家組組長,首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院郭愛民教授已連續(xù)兩年參加住培現(xiàn)場評估工作。基地醫(yī)院全科醫(yī)學科數(shù)量的增加讓她印象深刻。
數(shù)據(jù)顯示,2015年,國家住院醫(yī)師規(guī)范化評估全科專業(yè)基地共評估34家基地醫(yī)院,其中僅有2家建立全科醫(yī)學科。絕大多數(shù)基地醫(yī)院采用設立全科教研室或全科急診、老年科等其他專科方式開展全科住培工作。2016年,45家全科基地現(xiàn)場評估結果顯示,已有17家基地醫(yī)院獨立建立全科醫(yī)學科醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。
“這說明各基地對于建立獨立全科醫(yī)學科的認識有了一定提高,并在努力完成全科醫(yī)學科的建設。”郭愛民說,也有部分沒有單獨建科的基地培訓效果不錯,但整體而言,有獨立設置全科醫(yī)學科的基地培訓更規(guī)范、效果更好。
盡管2016年全國住培基地現(xiàn)場評估標準中,已明確將單獨建立全科醫(yī)學科作為核心指標列入,但依然有一些基地醫(yī)院對此心存疑慮甚至反對。
河南省衛(wèi)生計生委科教處副處長徐宏偉就碰到了類似問題。該省一項對全省38家三級綜合醫(yī)院的調查顯示,已有31家醫(yī)院采取或獨立設置的方式建立了全科醫(yī)學科,但均為近3年來成立。院方受訪者稱,設置全科醫(yī)學科的主要原因是國家政策要求,約有50%的受訪院級領導對設置全科醫(yī)學科的政策持疑惑態(tài)度,甚至有個別受訪者堅持反對。有院領導表示:“大醫(yī)院也建全科醫(yī)學科,吸引更多的病人來大醫(yī)院看病,這不是助推大醫(yī)院的虹吸效應嗎?老百姓誰還到基層看???”
部分地方的衛(wèi)生行政管理部門對于綜合醫(yī)院開設全科態(tài)度也不積極。遼寧省丹東市第一醫(yī)院近年來一直在積極申請單獨設立全科醫(yī)學科,但至今尚未辦理成功,主要就卡在對于醫(yī)院申請設立全科醫(yī)學科增項,當?shù)蒯t(yī)政部門有不同意見。該院副院長吳瑤強告訴記者,醫(yī)院對于單獨設置全科醫(yī)學科非常重視,認為這既是綜合醫(yī)院本身發(fā)展、全科醫(yī)生培訓的需要,也有助于更好實施分級診療、雙向轉診,因此一直在積極爭取。
橋梁作用PK虹吸效應
自1988年全科醫(yī)學理念進入中國以來,全科人才培養(yǎng)逐漸從崗位培訓轉變到規(guī)范化培養(yǎng),綜合醫(yī)院尤其是基地醫(yī)院要不要設立全科醫(yī)學科的問題日益成為爭論焦點。
支持方認為,鑒于我國社區(qū)能力薄弱、尤其缺乏帶教師資的現(xiàn)實國情下,三級醫(yī)院建全科有利于學科建設和人才培養(yǎng),同時起到帶動社區(qū)全科醫(yī)學發(fā)展的橋梁作用。反對方則認為,全科醫(yī)學本應是服務基層,大醫(yī)院如果建全科,會對基層患者產(chǎn)生虹吸效應,不利于分級診療,也會使好不容易培養(yǎng)出的全科人才更傾向于留在大醫(yī)院。
對于爭論,郭愛民認為,從全科醫(yī)學在我國28年的發(fā)展歷程看,學科的建立、引領以及人才培養(yǎng)僅靠社區(qū)還難以實現(xiàn),缺乏高水平醫(yī)院引領學科發(fā)展,全科專業(yè)也難以獲得百姓認可。目前,我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員整體學歷和職稱偏低,教學基礎幾近空白,難以勝任住培任務,三級醫(yī)院有責任承擔全科教學任務。“我們在評估中發(fā)現(xiàn),相當多社區(qū)基地沒有教學概念和體系,不少社區(qū)的帶教內容只包括公共衛(wèi)生,而沒有基本醫(yī)療。不熟悉全科醫(yī)生培養(yǎng)標準,缺乏教學計劃。”
因此,郭愛民認為,承擔全科住培任務的基地醫(yī)院應當設立全科醫(yī)學科。從2015年的全國全科專業(yè)住培基地評估情況看,基地醫(yī)院沒有獨立的全科醫(yī)學科,學員管理多欠規(guī)范,培訓期間缺乏歸屬感也會讓學員降低未來從事全科專業(yè)的信心??剖业姆绞绞沟幂嗈D容易打折扣,突出表現(xiàn)在科室輪轉時間過長,如有的醫(yī)院全科在老年科,就把內科輪轉的12個月全部放在老年科,全科全程全人照護的實踐難以實現(xiàn)。
科室可定位于教學為主
綜合醫(yī)院開設全科真的會影響基層全科發(fā)展嗎?浙江大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科主任任菁菁認為,其中的癥結在于全科醫(yī)學科在綜合醫(yī)院的定位不清,綜合醫(yī)院應將全科醫(yī)學科的功能定位于教學與培訓,作為連接綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療的紐帶,促進社區(qū)全科醫(yī)療規(guī)范化發(fā)展。
1994年,上海復旦大學中山醫(yī)院在我國綜合醫(yī)院中率先設立了全科醫(yī)學科。“從我院建科22年的歷史來看,并沒有對基層產(chǎn)生虹吸效應。”中山醫(yī)院全科醫(yī)學科主任祝墡珠教授說,該科的工作始終堅持以培養(yǎng)全科醫(yī)生為第一要務,著力提高其崗位勝任力。目前,該科每位主治醫(yī)師每周有一天固定去社區(qū),“不掛號出診,只做教學”,目的就是踏踏實實帶住培學員和基層醫(yī)生。“這一制度實行3年多來已初見成效,再堅持5年~10年,基層肯定大有改觀。”
對于大醫(yī)院建立全科會導致基層全科人才流失的擔憂,任菁菁認為,優(yōu)秀的基層全科醫(yī)生,經(jīng)過高層次的規(guī)范化培訓,有更好的臨床能力,應當有更好的平臺進一步發(fā)展。“和其他??埔粯?,全科人才也可以有一個正常有序的流通機制,這樣才能真正吸引年輕的全科醫(yī)生加入到這支隊伍中來醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。”
“三級綜合醫(yī)院發(fā)展全科醫(yī)學科將引領另一種醫(yī)學模式。”在徐宏偉看來,設全科對于三級醫(yī)院好處頗多,有利于彌補目前大醫(yī)院過度??苹瘞淼谋锥耍瑸榛颊咛峁┛旖?、準確的醫(yī)療服務及分診、轉診服務。更有利于聯(lián)合、引領基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,健全有中國特色的全科醫(yī)療服務體系。“全科醫(yī)生不論是在基層還是在大醫(yī)院工作,關鍵是讓患者獲得高質量的全科服務。”
據(jù)了解,在國際上,全科醫(yī)學科也不是僅在基層開設。如美國大多數(shù)綜合醫(yī)院都設置有家庭醫(yī)學科。在某些教學醫(yī)院,家庭醫(yī)學科甚至取代內科的地位。美國的家庭醫(yī)師培訓項目,3年期間有18個月要求門診輪轉,其中有7個月安排在家庭醫(yī)學科。梅奧診所、克里蘭夫診所都擁有自己的家庭醫(yī)學科。我國香港和臺灣地區(qū)的大型綜合醫(yī)院也都開設有獨立的家庭醫(yī)療相關科室。
全科??苹F(xiàn)象要警惕
國家層面一直在積極倡導綜合醫(yī)院開設全科醫(yī)學科。2010年,國家頒布了《關于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃的通知》,鼓勵全科醫(yī)生臨床培訓基地的綜合性醫(yī)院設置全科醫(yī)學科。2015年,國務院辦公廳發(fā)布的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出,加強人才隊伍培養(yǎng)和提升服務能力,推動三級綜合醫(yī)院設立全科醫(yī)學科。
日前從國家衛(wèi)生計生委科教司了解到,國家衛(wèi)生計生委近期將聯(lián)合多部門出臺關于加強全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用的重要政策文件,其中也涉及基地醫(yī)院全科設置問題。下一步,國家將支持承擔全科醫(yī)生培訓任務的基地醫(yī)院增加全科診療范圍,獨立設置全科醫(yī)學科,完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系,以人才培養(yǎng)為重點,推進全科醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展。
還了解到,在綜合醫(yī)院全科日益增多的同時,綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)學科存在有名無實、全科等同于普通內科、全科病房淪為“垃圾病房、ICU病房”的隱患,值得警惕。
“雖然門診和病房掛上了全科醫(yī)學科這塊招牌,但其服務模式基本等同于普通內科或其他專科,全科醫(yī)學對服務對象進行連續(xù)性健康管理及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要特征,基本沒有體現(xiàn)。”徐宏偉在近期對該省部分開設全科醫(yī)學科的綜合醫(yī)院的調研中發(fā)現(xiàn),受訪醫(yī)院普遍存在全科醫(yī)學科發(fā)展定位和目標不明確,日常診療活動未按全科醫(yī)療服務模式運作等問題。全科醫(yī)學科從業(yè)人員多缺乏系統(tǒng)的全科專業(yè)轉崗培訓。交流中,半數(shù)以上的醫(yī)生不能全面、準確地說出全科醫(yī)學相關的基本概念,??苹季S特征明顯。
“醫(yī)院出于趕時髦或是響應政策要求而開設全科,但換湯不換藥,還是??漆t(yī)生兼職全科帶教,這是我們不愿意看到的。”祝墡珠說,尤其對于住培基地而言,獨立設置全科不能流于形式,關鍵還在于提高師資隊伍質量,帶教師資應當是經(jīng)過全科專業(yè)系統(tǒng)培訓的專門團隊,“一心一意做好一件事”。
“忽視全科門診建設,盲目開設全科病房的做法也不可取。”任菁菁說,國家自倡導綜合醫(yī)院建立全科以來,在未有序開展全科門診工作的情況下,不少醫(yī)院迅速從各專科抽調醫(yī)生緊急成立全科病房,一來被要求如??埔粯?,要為醫(yī)院創(chuàng)收,二來盲目收治各類疾病患者,如急診留觀病人、長期輸血病人、各科急危重癥病人。
任菁菁認為,綜合醫(yī)院應重點考量全科醫(yī)學科在教學培訓方面的成績而非經(jīng)濟效益。全科醫(yī)療服務是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧,如果條件成熟,也可在教學醫(yī)院或綜合醫(yī)院設置全科病房,有利于全科學員全程了解未分化疾病的轉歸及慢性病的規(guī)范管理,但病種收治應嚴格界定為未分化疾?。ǚαΥ?、消瘦待查等)及多系統(tǒng)、多器官的慢性病。
看看先行者做了啥?
綜合性醫(yī)院的全科建設整體而言還處于初創(chuàng)階段,亟待加強內涵建設。綜合醫(yī)院全科該如何建?過來人最有發(fā)言權。
安徽省——基地全科建設有章可循
針對綜合性大醫(yī)院如何具體設置全科醫(yī)學科尚無定規(guī)的情況,安徽省衛(wèi)生計生委前不久印發(fā)了《安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地全科醫(yī)學科設置標準(試行)》,這是全國范圍內首個在省級層面出臺的全科專業(yè)住培基地全科醫(yī)學科設置標準?!稑藴省访鞔_,全科醫(yī)學科應該具有獨立的科室代碼和經(jīng)濟核算指標,符合全科帶教的全科門診和能完成全科帶教任務需求的床位,在全科醫(yī)學科工作的醫(yī)務人員應該具有全科資質醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。
安徽省衛(wèi)生計生委科教處處長宋向東介紹,該省前期相關調研督導發(fā)現(xiàn),住培基地全科醫(yī)學科獨立設置問題一直未能得到應有的重視,各基地基本是掛牌設置,未按照有關要求獨立設置,全科專業(yè)的住培與其他專業(yè)相比問題較多,質量堪憂。對于是否需要及如何獨立設置全科醫(yī)學科,基地醫(yī)院認識不一致,尤其認為缺乏可參照的標準?!稑藴省穼τ谌∽∨嗷鼐哂袕娭菩?,其他計劃設立全科醫(yī)學科的綜合醫(yī)院可作為參照標準。
“保證住培質量,師資是關鍵。”在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科主任唐海沁看來,獨立建全科使全科師資不僅有歸屬感,更重要的是全科師資隊伍穩(wěn)定,全科醫(yī)療教學有所發(fā)展,而無全科醫(yī)學科的單位兼職的師資隊伍本身不穩(wěn)定,甚至出現(xiàn)倒退現(xiàn)象。“《標準》中值得稱贊的是明確規(guī)定在全科醫(yī)學科工作的醫(yī)務人員績效(獎金)等待遇不低于醫(yī)院同類人員平均水平,并且將待遇落實情況納入基地考核評估指標,將有效保障全科醫(yī)學工作者的待遇,有利于穩(wěn)定全科師資隊伍。”
安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長余永強說,去年12月,醫(yī)院在原有老年心內科的基礎上,獨立設置了全科醫(yī)學科,負責綜合慢性病、老年病、體檢、雙向轉診等相關診療業(yè)務。“成立這個科室不是為了和下級醫(yī)院搶病人”,而是為了滿足全科醫(yī)生培訓工作的需要,以及實現(xiàn)分級診療制度。目前,該院全科雙向轉診平臺已成功轉診患者381人。
余永強說,建立健全全科醫(yī)生的收入與補償機制很重要。“只有全科醫(yī)生的地位提高,收入相當,才能吸引大量人才進入全科醫(yī)學隊伍,促進全科醫(yī)學發(fā)展。”
據(jù)了解,為加大標準執(zhí)行力度,安徽省將把獨立設置全科醫(yī)學科作為今后住培基地督導評估中的一項重要評估指標,同時加快全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊工作,計劃在明年上半年前后,完成各類轉崗培訓的全科醫(yī)生注冊,為醫(yī)院獨立設置全科醫(yī)學科提供執(zhí)業(yè)許可。
邵逸夫醫(yī)院——走出醫(yī)院圍墻辦全科
作為國內綜合醫(yī)院設立全科醫(yī)學科的先行者之一,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院于1999年在與國際接軌的辦院理念指引下設立全科醫(yī)學科。該科主任方力爭回憶說,自己從ICU轉行到全科之初,困惑不少。和把患者從生死線上拉回來的ICU工作相比,全科醫(yī)學科的工作成就感、收入、社會地位都有很大差距,繼續(xù)教育、科室建設的學術交流組織與平臺也缺乏。好在醫(yī)院非常支持,先后把科室成員派到加拿大、英國學習。大家逐漸認識到全科醫(yī)學科與??频牟煌攸c和重要性,從心底里接受了全科醫(yī)學。
建科伊始,讓病人了解和接受全科醫(yī)學科是另一道坎。其他??崎T診人滿為患,全科卻是門可羅雀。方力爭和同事們主動跟掛號室聯(lián)系,專門講解全科是做什么,哪些病人可以推薦到全科。同時在接診中下功夫多與患者交流,跟醫(yī)生交流時間長,檢查、開藥少,治療有效果,需要轉診??茣r也不耽誤,讓病人對到全科就診漸漸有了信心。
全科算經(jīng)濟賬比不上???,科室人員待遇如何保證?方力爭說,該院在考慮建學科時在科室收入基礎上,按人頭給平均獎。同時與醫(yī)院的健康促進中心捆綁,健康促進中心的健康體檢、評估后的疾病處理也由全科負責??剖掖鲈卺t(yī)院內一直保持中上等水平。
“真正的全科要接地氣,要了解社區(qū)的疾病譜、診療環(huán)境,和社區(qū)建立良好關系,不能只待在醫(yī)院圍墻里。”方力爭說,與發(fā)達國家不同,我國的學科建設必須推動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作,尤其是在教學上要下大力氣。
早在2006年,該科就成為國家全科培訓基地。有學生到社區(qū)實踐基地后,反饋說社區(qū)帶教老師的做法跟在醫(yī)院學到的知識“對不上”。綜合醫(yī)院兩年多的高質量培訓反而有可能被醫(yī)療和教學能力相對薄弱的社區(qū)同化成低水平。為了保證教學的連續(xù)性,確保培訓質量,該科創(chuàng)建了理論—臨床—社區(qū)實踐“三位一體,融貫交叉”的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)新體系,走出醫(yī)院下社區(qū),將本應集中到半年的社區(qū)實踐改為老師帶學生每周下社區(qū),該科帶教老師每半天在社區(qū)預約10位病人,與社區(qū)的全科醫(yī)生一起接診、帶教,著力提高基層帶教能力醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。
方力爭說,現(xiàn)在回頭看看,17年前醫(yī)院就設立全科很有遠見。大醫(yī)院專科日益細化,不少醫(yī)生全人理念日益淡化,稍微邊緣、跨學科的問題就處理不了,動輒請會診。而全科首診,按需轉??疲嵘嘶颊邔W科、醫(yī)院的滿意度,推動多學科協(xié)作,更體現(xiàn)了醫(yī)院的人文關懷精神。對于醫(yī)院而言,其他專科的經(jīng)濟賬是直接體現(xiàn)在賬單上,全科病人滿意度高,帶來的是經(jīng)濟賬之外的收益,提升了醫(yī)院的美譽度。
中國醫(yī)大一院——“全科人培養(yǎng)全科人”
中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院早在2000年就成立了全科醫(yī)學教研室,承擔了全省的全科師資培訓工作,兩年前還成立了全科門診和病房。有了教研室,為何還要成立門診和病房?該科副主任王爽說,全科醫(yī)生培養(yǎng),不是講幾節(jié)全科理論課就萬事大吉,更需要診間教學、床旁教學,讓年輕醫(yī)生切實領悟與踐行“長期負責式管理、全方位促進健康”的全科理念。
中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會候任主委、中國醫(yī)科大學副校長于曉松教授兼任中國醫(yī)大一院全科醫(yī)學科主任,對科室建設有著清晰定位:“當下是全力培養(yǎng)全科人才,未來發(fā)展把重心放在社區(qū),支持基層服務團隊,助力分級診療。”
“我們科的主要任務不是收治病人,而是培養(yǎng)更多全科醫(yī)生。”該科主治醫(yī)師齊殿君說,自己50%的時間都用在帶學生上??剖业慕?jīng)濟效益在醫(yī)院不算多,但教學工作遙遙領先。該科在承擔本碩博和住培工作外,同時還承擔國家及省全科醫(yī)學師資(骨干)培訓,開展社區(qū)門診帶教和查房,僅2015年就開展社區(qū)帶教37次。高質量的教學也收到實效,該科培養(yǎng)的住院醫(yī)師李珂回到基層工作出色,今年被評為2016年遼寧省“遼寧好人”。
在做好教學工作的同時,該科科研工作也有新突破,2015年發(fā)表論文7篇,其中SCI論文3篇,今年還拿到一項國家自然科學基金項目。王爽說,在學科建設上,大醫(yī)院全科醫(yī)學科承擔著開展研究,引領學科發(fā)展的責任。開展全科住培方案等教學改革與研究以及基本醫(yī)療服務模式創(chuàng)新研究,為社區(qū)提供適宜技術,真正做到“全科人培養(yǎng)全科人”。
此外,新科室成立以來,運行情況良好,并沒有拖醫(yī)院后腿。2015年,科室門診量為1.4萬人次,科室收入比上一年增長9.54%.科室開設病床20張,平均住院日為8.53天,比上一年下降28.44%,今年上半年平均住院日又降到8天以下,拿到了醫(yī)院獎勵。
王爽說,定位收治特色病種是該科保持良性運行的關鍵,科室主要收治社區(qū)轉診的多重心血管疾病危險因素的診療與連續(xù)性管理,慢性病共病、醫(yī)學無法解釋癥狀、慢性疲勞綜合征等的診療與連續(xù)性管理醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。
從內分泌科轉崗過來的王嫘副教授到全科之初,也曾對全科該收什么病人心存疑慮,她說:“??茣r只關注把一個專科疾病看好,但患者更多是多病共存,有時不明診斷還要掛好幾個??频奶?,干全科需要比??贫酶?,突出以病人而非單一疾病為中心,醫(yī)生責任更大,要求更高。”“全科護士能干什么,最開始也是摸著石頭過河。”該科護士長吳朝暉說,在工作中大家發(fā)現(xiàn)科室老年患者居多,也給予更多細致的照護。針對病號服褲腿又肥又長,容易增加老人跌倒的風險,該科護士專門請后勤部門對褲腿進行改造,加了一個小皮筋,患者反映好多了。