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中醫(yī)診斷:宋元以降醫(yī)書、醫(yī)案、方書中脈法的位置與應用

2019-03-07 20:11 醫(yī)學教育網
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宋以來醫(yī)學專著與??浦魅斩?,但是此時方書、脈書分成兩個系列的形式已經定型,其中尤其是脈書以脈為主列出病證的形式的影響所及,在醫(yī)書著作里亦多是論列證候治治療而不及脈,亦以兩個系列的形式出現。我們看朱元以下的綜合性臨床醫(yī)學著作中,往往都單有脈學的一部分專篇專題等,某些專科書亦有這種情況,如元·齊德之的《外科精義》就有專篇的脈診著作,它與一般脈書沒有什么兩樣,只是更重視有關外科問題而已。明后葉王肯堂著《證治準繩》徵引極廣,自河聞、潔古、東垣以下,所論病證治法,極少聯(lián)系脈象,故爾《證治準繩》在每病之后,加“診”一項,其中以脈診為主,亦是以病證與脈分兩個系列的一種形式,這與平脈辨證之法顯然是不同的。

當然例外的情況亦是有的,如李東垣根據當時出現的一種新型疾病,他命名為勞倦內傷,在大量的實踐和取得卓著療效的基礎上制定補中益氣湯,著《內外傷辨惑論》、《脾胃論》。他的這段經歷、成就和著作,有些像是仲景之于傷寒。就在他所著的《內外傷辨惑論》中有“瓣脈”一篇,確是結合證候脈像進行論辯分析,與一般單純以脈列病性質的脈書脈論有所不同。

“辨脈”說:“古人以脈.上辨內外于人迎、氣口,人迎脈大于氣口為外傷,氣口脈大于人迎為內傷。此辨周是,但其說有未盡耳。外感風寒皆有余之證,是從前客部來也,其病必見于左手,右手主表,乃行陽二十五度。內傷飲食及飲食不節(jié),勞役不節(jié)皆不足之病也,必見于右手。右手之里,乃行陰二十五度。故外感寒邪則獨左寸人迎脈浮緊,按之洪大,緊者急甚于弦,是足太陽寒水之脈,按之洪大而有力,中見手少陰心火之脈,丁與壬臺,內顯洪大,乃傷寒脈也。若外感風邪則人迎脈緩而大于氣口一倍,或兩部、三倍。內傷飲食鼬右寸氣口脈大于人迎一倍,傷之重者,過在少陰則兩倍,太陰則三倍,此內傷飲食之脈。若飲食不節(jié),勞役過甚,則心脈變見于氣口,是心火刑肺,其肝木挾心火之勢,亦未薄肺?!督洝吩疲?lsquo;侮所不勝,寡于畏’者也。故氣口脈急大而澀數,時—代而澀也。澀者肺之本脈,代者元氣不相挾,脾胃不及之脈,洪大而數者,心脈刑肺也,急者肝術挾心火而反克肺金也。若不甚勞役,惟右關脾脈大而數,謂獨大對五脈,數中顯緩時一代也,如飲食不節(jié),寒溫失所,則先右關胃脈損弱,甚則隱而不見,惟內顯脾脈之大數微緩時一代也。宿食不情則獨右關脈沉而滑,《經》云:‘脈滑者有宿食也。’以此辨之,豈不明白易見乎?但恐山野間卒無醫(yī)者,何以診候,故復說病證以辨之。”比較系統(tǒng)余面的述論分析了內外傷脈象證侯的各種變化和關系、性質等。這是他在對內傷外感深刻研究實踐體會的基礎上寫出來的,而在《脾胃論》的各篇各證卻無關于脈象的或脈證結合的論述分析,顯然在李東垣的認識上仍然是以脈和病證做為兩個系列的,若非他對內傷外感這個問題有非常深人的研究和認識,恐怕不會去寫這樣的一篇文字的,亦寫不出這樣的一篇文字。其他則認為脈的問題自有脈學書在,在論病時無須贅述。這在對脈證對比分析認識做出了貢獻的李東垣尚且如此,遑論其他。

另外在“辨脈”的最后李氏說:“如恐山野間卒無醫(yī)者,何以診候,故復說病證以辨之。”這說明他意識到在這里談一大段脈法是有些特殊,不符合一般作為兩個分列的要求,所以要作一下解釋說明。其實李氏此說上繼《內經》仲景,亦有自己的心得體會,基本做到了病、脈、證的分析對比綜合判斷,從而達到平脈辨證的要求是一個系列性質的,不是兩個系列性質的。就是不在山野間而是”通都大邑”求醫(yī)不難,那些醫(yī)者能做到李氏韻要求么?可見東垣雖然上繼《內經》、仲景,做出貢獻,但對貢獻的意義,卻認識不足,于此亦可見兩個系列影響之深。在各家論病論證時偶爾亦點出脈法但非常之少,只是只言片語而已。其思想認識亦與李氏類似,認為只有脈書才講脈,或脈應單另講,這種形式上的限制影響辨證論治的發(fā)展是很大的。

在醫(yī)案中脈象使用的記載要較多,但已不是或不完全是仲景以前(以《內經》為主)的法脈了。原因是后世醫(yī)家雖知尊崇仲景,但很多人有仲景只精于傷寒的偏見,同時叉受歷代方書、本草書簡單形式的影響,加以潔古的古方今病之說,河間的古方難用之論,所以多避難就易,同乎流俗,很少人能真正上繼忭景平脈辨證之法。另外一個因索是脈診到此時作為一個獨特的系列早巳完成,要用就得按照脈書的以脈為主論列病證的方法。具體到醫(yī)案中就是見到什么脈就依照脈書的說法去與病證對號就是了,失去了仲景的脈證參合分析,不為常法所拘的有常有變韻辨證論治的形式和方法。后人雖然亦說脈證合參等等,但只不過是配合起來使診斷辨證的依據更為全面一些而已,很少有像仲景著作中那樣的平脈辨證方法。宋元以下的方書仍然是沿襲傳統(tǒng)的型式,雖列病證亦都是“說明書”性質的,不具有脈法及平脈辨證性質的內容。

根據以上脈法的演變過程及從方書、醫(yī)書、醫(yī)案等內容上分析,長時期以來作為兩個系列的情況是很明雖的。前人論脈雖然亦提到過若干具有辨證意義的說法,如浮脈未必主表,沉脈未必主里,浮脈“三秋得令知無恙,久病逢之卻可驚”。及結代脈有可能體質如此未必主病等等,但仍是在脈法的立場和角度上說的。后來徐大椿作《洄溪脈學》前以脈證兩兩分析論述,多取材于《內經》、仲景,亦有個人心得體會,是符合脈診方法在辨證論治中的性質和地位的。但這種類型的著作不多,為時亦已過晚(清中葉)且篇幅不大,內容亦簡,沒有受到更大的重視和起到甚么大影響。

總之,自《脈經》以后,脈法或為獨自的系列,在醫(yī)書、方書等醫(yī)學書籍中,沒有什么地位,以致不但脈學的發(fā)展受到限制,對《內經》、仲最的在脈證上的具有辨證意義的理論和臨床方法的繼承和發(fā)展亦受到限制,這個問題應當是今后脈學研究發(fā)展的一個重要課題。

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