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10月25日 19:00-21:00
詳情10月28日 16:00-18:00
詳情小兒水腫是指體內(nèi)水液潴留,泛溢肌膚,引起面目、四肢甚至全身浮腫,小便短少的一種常見病證。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為陽水和陰水。陽水多見于西醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎,陰水多見于西醫(yī)學(xué)腎病綜合征。小兒水腫好發(fā)于2-7歲的兒童。陽水發(fā)病較急,若治療及時(shí),調(diào)護(hù)得當(dāng),易于康復(fù),預(yù)后一般良好;陰水起病緩慢,病程較長,容易反復(fù)發(fā)作,遷延難愈。
小兒水腫的發(fā)病,陽水多于成人,總的療效預(yù)后亦好于成人。
古代醫(yī)籍關(guān)于水腫的記載頗多。《內(nèi)經(jīng)》就有“肺水”、“脾水”、“腎水”、“風(fēng)水”、“皮水”等記載。以后歷代醫(yī)家多有闡述,至元代朱丹溪將水腫分為“陽水”和“陰水”兩類。《內(nèi)經(jīng)》提出的“開鬼門,潔凈府”,即發(fā)汗、利小便,為治療陽水確立了治療大法。
[病因病機(jī)]
本病的發(fā)生,外因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪、水濕或瘡毒入侵,內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。由于小兒感受風(fēng)熱、風(fēng)寒,或患乳蛾、丹痧、瘡瘍病后,加之稟賦不足或素體差異,內(nèi)、外因相合導(dǎo)致水液代謝異常,水濕潴留發(fā)為水腫。.
感受風(fēng)邪風(fēng)為百病之長,常兼夾熱、寒、濕邪,從口鼻或皮毛侵犯肺經(jīng),使肺失宣降,通調(diào)水道失職,風(fēng)遏水阻,不能下輸膀胱,風(fēng)水相搏,流溢肌膚,發(fā)為水腫,是為“風(fēng)水”。
濕熱內(nèi)侵肌膚患有瘡瘍癤癰、丹痧疹毒,由風(fēng)毒則內(nèi)歸于肺,由濕毒則內(nèi)歸于脾。風(fēng)濕熱毒外襲肌表,內(nèi)歸肺脾,肺失通調(diào),脾失運(yùn)化,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚,引起水腫。肺脾氣虛肺脾不足,亦是發(fā)生水腫的重要因素。蓋肺為水之上源,有通調(diào)水道之功,且水由氣化,氣行則水行;脾為土臟居中焦,有運(yùn)化水濕之能,為水之堤防,脾健則水濕自能運(yùn)化。小兒有肺常不足、脾常不足的生理病理特點(diǎn)。若素體不足,肺虛通調(diào)失職,氣不化水,脾虛運(yùn)化失權(quán),土不制水,以致水不歸經(jīng)而橫溢肌膚,產(chǎn)生水腫。
脾腎陽虛腎為水臟,與膀胱互為表里,為水之下源,主溫煦和蒸化水液。若小兒素體不足,腎常虛,或水濕內(nèi)侵,影響脾陽運(yùn)化,脾虛及腎,命門火衰,無以溫化水濕從膀胱而去,所謂關(guān)門不利則聚水發(fā)生水腫,是為陰水。
在本病的發(fā)展過程中,若水氣內(nèi)盛,上逆凌心射肺,產(chǎn)生心悸、氣急暴喘;或邪毒逆陷心肝,出現(xiàn)昏迷、抽搐;甚則水毒閉阻,上則頭痛嘔惡、口中氣穢,下則尿少尿閉,以致神昏、驚厥。此三者均為水腫之危重變證,多見于陽水,水毒內(nèi)閉則也見于陰水后期。
綜上所述,外感風(fēng)邪,內(nèi)傳于肺,或瘡毒入侵,內(nèi)歸肺脾,多見于陽水;若陽水日久,損傷肺脾,則由實(shí)轉(zhuǎn)虛,肺脾氣虛;或稟賦不足,脾腎陽虛,則多見于陰水。不論陽水、陰水,其病變部位主要在肺、脾、腎,變證可涉及心肝。其病機(jī)可概括為“其標(biāo)在肺,其制在脾,其本在腎。”
[臨床診斷]
一、診斷要點(diǎn)
(一)陽水
1.病程短,病前1-4周常有乳蛾、膿皰瘡、丹痧等病史。
2.浮腫多由眼瞼開始,逐漸遍及全身,皮膚光亮,按之隨手而起,尿量減少,甚至尿閉。部分患兒出現(xiàn)肉眼血尿,常伴血壓增高。
3.嚴(yán)重病例可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、惡心、抽風(fēng)、昏迷,或面色青灰、煩躁、呼吸急促等變證。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)鏡檢有大量紅細(xì)胞,可見顆粒管型和紅細(xì)胞管型,尿蛋白增多。
(二)陰水
1.病程較長,常反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。
2.全身浮腫明顯,呈凹陷性,腰以下腫甚,皮膚蒼白,甚則出現(xiàn)腹水、胸水,脈沉無力。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)蛋白顯著增多。
二、鑒別診斷
小兒水腫在臨床上應(yīng)區(qū)別是急性腎小球腎炎,還是腎病綜合征,對于指導(dǎo)治療和了解預(yù)后是有重要意義的。
急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎,是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變,臨床以血尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)。
腎病綜合證簡稱腎病,是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性增高,導(dǎo)致大量血漿白蛋白從尿中丟失而引起的一種臨床癥候群,以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為其特征。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
1.辨陰陽虛實(shí)凡起病急,病程短,水腫以頭面為重,皮膚光亮,按之即起者多為陽水,屬實(shí);起病緩慢,病程長,水腫以腰以下為重,皮膚色暗,按之凹陷難起者多為陰水,屬虛或虛中夾實(shí)。
2.辨常證、變證凡見水腫,尿少,精神食欲尚可者,為常證。水腫見有尿少、胸滿、咳喘、心悸,或見神昏譫語、抽風(fēng)痙厥,甚則見有尿閉、惡心嘔吐、口有穢氣、衄血者,均為危重變證。
二、治療原則
水腫治療,以通利水道為基本法則。陽水屬實(shí),應(yīng)以祛邪為主,治以發(fā)汗利尿,清熱解毒等法;陰水屬虛,治以扶正祛邪,健脾宣肺,溫陽利水。如陽水由實(shí)轉(zhuǎn)虛,應(yīng)配合培本扶正之法;陰水復(fù)感外邪,則應(yīng)注意急則治標(biāo),邪去方治其本。出現(xiàn)重危變證,當(dāng)審因立法,積極采用中西醫(yī)結(jié)合療法搶救。
三、分證論治
(一)常證
1.風(fēng)水相搏
證候:水腫大都先從眼瞼開始,繼而四肢,甚則全身浮腫,來勢迅速,顏面為甚,皮膚光亮,按之凹陷即起,尿少或有尿血,伴發(fā)熱惡風(fēng),咳嗽,咽痛,肢體酸痛,苔薄白,脈浮。
分析:風(fēng)性向上,善行而數(shù)變,故浮腫先見于頭面,繼而四肢,來勢迅速,,肌膚浮腫,按之凹陷即起,是為風(fēng)水之象。肺失通調(diào),水聚肌膚則小便短少;風(fēng)夾濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,邪傷血絡(luò),故見尿血。發(fā)熱惡風(fēng)、咽痛身痛、咳嗽,均為風(fēng)熱上受,肺失清肅所致;舌苔薄白,脈浮為風(fēng)邪之征。
洽法:疏風(fēng)利水。
方藥:麻黃連翹赤小豆湯加減。常用藥:麻黃發(fā)散風(fēng)寒、宣肺利水,連翹清熱解毒,赤小豆利水消腫,三者為主藥。配杏仁、桑白皮、車前子宣肺降氣、利水消腫,生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi),甘草調(diào)和諸藥。
表寒重加防風(fēng)、荊芥、桂枝祛風(fēng)散寒解表;表熱重加金銀花、浮萍辛涼清熱解表;尿少、水腫甚者,加澤瀉、茯苓、豬苓利水消腫;尿血加白茅根、大薊、小薊涼血止血;咽痛、咳嗽,加土牛膝根、牛蒡子、蟬蛻清熱解毒,宣肺利咽止咳。若頭痛目眩,去麻黃,加浮萍、鉤藤、菊花、決明子平肝潛陽。
2.濕熱內(nèi)侵
證候:面肢浮腫或輕或重,小便黃赤短少或見尿血,?;加心摪挴彙X腫、丹毒等瘡毒,煩熱口渴,大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
分析:濕熱或瘡毒內(nèi)侵,留注三焦,水道通調(diào)失職,水濕泛溢肌膚而成水腫。濕熱下注故小便黃赤短少;熱傷血絡(luò)則尿血。煩熱口渴,大便于結(jié),乃熱重于濕或瘡瘍熱毒所致。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),皆為濕熱之象。
治法:清熱解毒,淡滲利濕。
方藥:五味消毒飲合五皮飲加減。常用藥:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清熱解毒,桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消腫,陳皮理氣和中。
高熱口渴加生石膏、知母清熱生津;大便干結(jié)加大黃泄熱通腑;皮膚瘡毒加苦參、白鮮皮清熱解毒;小便灼熱短黃加黃柏、車前子清下焦?jié)駸嵋岳?;尿血加大薊、小薊,并服琥珀粉,以清熱涼血止血。
3.肺脾氣虛
證候:浮腫不著,或僅見面目浮腫,面色少華,倦怠乏力,納少便溏,小便略少,易出汗,易感冒,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈緩弱。
分析:本證常出現(xiàn)在病程較長者中,或出現(xiàn)在陽水后期,或出現(xiàn)在陰水初期。正氣不足,肺脾氣虛,邪少虛多,故浮腫不著,或僅見面目浮腫。面色少華,倦怠乏力,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈緩弱,均為氣虛之征。脾虛運(yùn)化失職,則納少便溏;肺虛衛(wèi)表失固,則易出汗,易感冒。
治法:益氣健脾,利水滲濕。,
方藥:參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減。常用藥:黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓮子補(bǔ)氣益肺以固表、健脾以利濕,薏仁、茯苓健脾利濕,砂仁醒脾開胃,防風(fēng)配黃芪、白術(shù)益氣祛風(fēng)固表,甘草調(diào)和諸藥。
食少便溏加蒼術(shù)、焦山楂運(yùn)脾消食以止瀉;脘痞腹脹加陳皮、半夏理氣寬中消脹。若小便清長,四肢欠溫,加附子、桂枝溫陽通經(jīng);鏡下血尿加益母草、丹皮活血止血;水腫明顯,去山藥、蓮子、砂仁,加桑白皮、澤瀉、大腹皮、車前子利水消腫。
4.脾腎陽虛
證候:全身浮腫,以腰腹下肢為甚,按之深陷難起,畏寒肢冷,面白無華,神倦乏力,小便少,大便溏,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)。
分析:脾腎陽虛,水液失于氣化和溫運(yùn),以致水濕內(nèi)停,外溢肌膚,因濕性趨下,則見全身浮腫,以下肢腰腹為甚,按之凹陷難起。腎陽不足,氣化不利,水液不得下泄,故小便量少甚或無尿;脾陽不足,運(yùn)化失職,則大便溏;陽氣不足,失于溫煦,精微不足,失于充養(yǎng),故畏寒肢冷,面色無華,神倦乏力;舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì),均為脾腎陽虛之候。
治法:溫腎健脾,化氣利水。
方藥:真武湯加減。常用藥:附子、補(bǔ)骨脂溫腎壯陽以化氣行水,白術(shù)、茯苓健脾利水,白芍、生姜和營溫中。
偏于脾陽虛者,加蒼術(shù)、黨參、干姜溫陽助運(yùn);偏于腎陽虛者,加仙靈脾、肉桂溫腎壯陽;神疲氣短乏力,加黨參、黃芪補(bǔ)氣益腎健脾;水腫較甚,尿少,加豬苓、澤瀉、大腹皮、桂枝化氣利水;久病夾瘀,加丹參;水蛭活血化瘀。
(二)變證
1.水氣上凌心肺
證候:肢體浮腫,尿少或尿閉,咳嗽,氣急,心悸,胸悶,煩躁夜間尤甚,喘息不得平臥,口唇青紫,指甲發(fā)紺,苔白或白膩,脈細(xì)數(shù)無力。
分析:水氣上逆,射肺凌心,肺失肅降,心失所養(yǎng),故咳嗽氣急,胸悶心悸,甚則喘息不能平臥。水阻氣滯,血脈瘀滯,則口唇青紫,指甲發(fā)紺;水濕內(nèi)阻,耗損心陽,神不守舍,則煩躁夜間尤甚,脈細(xì)數(shù)無力。水濕泛濫,膀胱氣化不行,則肢體浮腫,尿少或尿閉。
治法:瀉肺逐水,溫陽扶正。
方藥:己椒藶黃丸合參附湯加減。常用藥:葶藶子、大黃瀉肺逐水,椒目、防己利水,人參大補(bǔ)元?dú)猓阶訙仃柧饶妗?/p>
水腫、喘息較甚,二便不利,體質(zhì)尚好者,可短期應(yīng)用峻下逐水藥物,如商陸、牽牛子、桑白皮、車前子,以瀉肺逐水。胸悶心悸,唇甲青紫,加桃仁、紅花、丹參、赤芍活血祛瘀;痰濁內(nèi)閉,神志不清者,加用蘇合香丸以芳香開竅。
2.邪陷心肝
證候:頭痛,眩暈,視物模糊,煩躁,甚則抽搐、昏迷,舌紅,苔黃糙,脈弦。
分析:濕邪熱毒郁于肝經(jīng),耗損肝陰,使肝氣橫逆,肝陽上亢,故頭痛眩暈,視物模糊,煩躁。水毒之邪內(nèi)陷厥陰,故昏迷,抽搐。舌紅,苔黃糙,脈弦,為熱毒內(nèi)犯之象。
治法:平肝潛陽,瀉火熄風(fēng)。
方藥:龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥:龍膽草瀉肝經(jīng)實(shí)火,山梔、黃芩苦寒瀉火,澤瀉、木通、車前子清熱利濕,羚羊角、鉤藤、菊花平肝熄風(fēng),生地、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝,甘草調(diào)和諸藥。
大便秘結(jié)加大黃瀉火通腑;嘔惡加半夏、膽星化痰降逆;神昏、抽搐者,選用牛黃清心丸或紫雪丹,以清心開竅,熄風(fēng)止痙。
3.水毒內(nèi)閉
證候:全身浮腫,尿少或尿閉,頭暈,頭痛,惡心嘔吐,口中氣穢,腹脹,甚或昏迷,苔膩,脈弦。
分析:此乃濁邪壅塞三焦,氣機(jī)升降失常,腎主水液功能喪失,水毒內(nèi)閉,中焦格拒之惡候。腎氣不足,氣化不利,水濕泛濫,則全身浮腫。濕濁水毒,壅阻為患,中焦格拒,上下不通,則腹脹;胃失和降,氣逆于上,則惡心嘔吐,口中氣穢;上蒙清竅,則頭痛頭暈,甚則昏迷;壅滯下焦,則尿少或尿閉。
治法:辛開苦降,辟穢解毒。
方藥:溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥:大黃、黃連、黃芩瀉三焦火,泄?jié)岫局?,通壅阻之氣。陳皮、半夏燥濕化濁,附子、生姜辛開溫中扶陽,竹茹清化痰濁,枳實(shí)破氣消滯,甘草調(diào)和諸藥。
惡心嘔吐頻繁者,先服玉樞丹辟穢解毒;尿少尿閉,加車前子、澤瀉、茯苓通利小便;抽搐者,加羚羊角粉、紫雪丹止痙開竅。
[其他療法]
一、中成藥劑
1.腎炎清熱片每服4-6片,1日3次。用于急性腎炎的風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。
2.六味地黃丸每服3-5g,1日3次。用于水腫腎陰不足者。
3.金匱腎氣丸每服3-5g,1日3次。用于水腫腎陽不足者。
4.知柏地黃丸每服3-5g,1日3次。用于水腫陰虛火旺者。
5.雷公藤多甙片1,分3次服。用于腎病綜合征。
二、單方驗(yàn)方
1.鮮車前草、鮮玉米須各50-100g,煎水代茶,每日劑。用于陽水。
2.冬瓜皮、葫蘆各50g,煎水代茶,每日劑。用于水腫和小便不利者。
3.羅布麻、菊花各10g,沸水浸泡,每日劑,分-4次服。用于急性腎炎血壓偏高者。
4.雷公藤、生甘草各10s,雞血藤20g。水煎服,每日劑,分—4次服。用于腎病綜合征。
三、藥物外治
1.紫皮大蒜1枚,蓖麻子60粒。共搗糊狀,分兩等份,分別敷于雙腰部及足心,包扎固定。每2日換藥1次,7次為1療程。用于陽水。
2.商陸100g,麝香1g,蔥白或鮮生姜適量。將商陸研極細(xì)末,每次取藥末3-5g,蔥白1根,搗爛成糊狀,取麝香粉0.1s,放人臍內(nèi),再將調(diào)好的藥糊敷在上面,蓋上油紙、紗布,膠布固定。每日換藥1次,一般3-5天見效,7天為1療程。用于腹水。
四、飲食療法
1.烏魚1條,赤小豆30so不加食鹽,煮熟后食用。用于陰水。
2.薏苡仁、赤小豆、綠豆各30g,粳米100g。如常法煮粥服食。用于水腫脾虛夾濕者。
[預(yù)防護(hù)理]
一、預(yù)防
1.鍛煉身體,增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力。
2.預(yù)防感冒,保持皮膚清潔,徹底治療各種皮膚瘡毒。
二、護(hù)理
1.發(fā)病早期應(yīng)臥床休息,待血壓恢復(fù)正常,其他癥狀明顯減輕或消失,可逐漸增加活動。
2.水腫期應(yīng)限制鈉鹽及水的攝人,早期少尿和高度水腫的患兒,應(yīng)暫時(shí)忌鹽,至小便增多,水腫漸消,可給予低鹽飲食。
3.腎炎或腎病時(shí),應(yīng)盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。
4.密切觀察患兒水的進(jìn)出量、血壓、水腫、神志等情況,早期發(fā)現(xiàn)水腫變證。
天
10月25日 19:00-21:00
詳情10月28日 16:00-18:00
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