精神病學的教學難點主要體現(xiàn)在多種因素限制了精神病人直接參與教學，而通過培訓的標準化病人（SP）可模擬精神病人應(yīng)用于課堂教學、實習教學以及臨床考核中，能有效解決精神病學教學中的這些難題。

標準化病人（Standardized Patients，SP）又稱模擬病人，一般認為標準化病人（SP）是指并未患所模擬疾病的健康人，通過培訓掌握了一定的醫(yī)學知識后，具備扮演病人、充當評估者和教學指導者的能力，參與對醫(yī)學生的評估、考核等工作。國外，精神科標準化病人（SP）較多應(yīng)用于在精神病學的教學評估、訓練或考核¨“，我國精神科標準化病人（SP）教學始于20世紀90年代初，主要應(yīng)用在客觀標準化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中的精神科站點以及精神檢查技能的考核等，已取得良好效果。

一、精神病學的教學特點

精神病學是臨床醫(yī)學的一個重要分支，但又有別于其他臨床學科，精神疾病的臨床表現(xiàn)較多在癥狀本身，缺乏相應(yīng)的體征或?qū)嶒灁?shù)據(jù)，同時精神病學概念眾多且較為抽象，不接觸病人學生無法理解。

精神病學臨床教學有其難點，一是從倫理和法律要求來說，需要對來訪者的隱私加以保護，很多患者也不愿對助陣醫(yī)生以外的人暴露自己的真實心理世界，更不接受實習醫(yī)師檢查，讓帶教老師無法示教；二是同一種精神疾病可能在不同患者身上體現(xiàn)出截然不同的表現(xiàn)，或者呈現(xiàn)出不典型的表現(xiàn)，讓醫(yī)學生無所適從，三是從安全考慮，如果病人現(xiàn)場失控，無法保證學生安全。

面對這些特點和難點，國內(nèi)的同道在精神病學的教學上有了一些有益的嘗試，譬如角色扮演、結(jié)合案例教學、多媒體教學等，并積累了一定的經(jīng)驗，我們也嘗試著將標準化病人（SP）引入精神病學的教學中。

二、標準化病人（SP）在精神病學教學中的應(yīng)用

1、標準化病人（SP）在精神科應(yīng)用的優(yōu)勢

標準化病人（SP）應(yīng)用于精神病學教學有一定優(yōu)勢，因為精神疾病的臨床表現(xiàn)較多體現(xiàn)在癥狀上，其心理狀態(tài)可以通過言語的形式內(nèi)容、面部的表情、肢體的動作等表達，很少甚至沒有相應(yīng)的體征或?qū)嶒炇易C據(jù)，所以精神科標準化病人（SP）很少有模擬“死角”，更適合模擬，比如表現(xiàn)幻聽時可做“傾聽狀”，情緒低落時可表現(xiàn)“愁容”“流淚”等，不像外科很難或無法模擬“板狀腹”、“骨折”等體征，婦產(chǎn)科很難模擬孕婦的胎音，內(nèi)科很難模擬早搏、胸腹水等。

2、精神科標準化病人（SP）的應(yīng)用領(lǐng)域

2.1 課堂教學中使用標準化病人（SP）

根據(jù)教學大綱要求，教師首先確定講授何種病種時使用標準化病人（SP），一般應(yīng)該選擇需要掌握的病種，教師在課前與標準化病人（SP）溝通是備課的一部分，設(shè)想各種可能的情況及應(yīng)對策略。在常規(guī)課堂授課時，穿插使用標準化病人（SP）模擬教學，學生扮演醫(yī)生角色，標準化病人（SP）按照病例劇本要求模擬病人癥狀，接受學生的病史詢問、精神檢查，允許學生與標準化病人（SP）進行互動，標準化病人（SP）也可以現(xiàn)場咨詢提問學生，實現(xiàn)醫(yī)患之間的交流。

由于學生與標準化病人（SP）有互動過程，會占用一定時間，時間不易控制，所以應(yīng)合理分配課時比重。

2.2 實習教學中使用標準化病人（SP）

目前國內(nèi)的醫(yī)學院校對精神科實習的安排不統(tǒng)一，大多分兩種情形：一種是安排實習，精神科病房實習兩周；另一種是不安排實習，課后病房見習1-4次，1.5-2小時／次。前者學生可以見到較多精神科常見病，尤其是重癥精神病，但有些輕型精神障礙如焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐懼癥、睡眠障礙、進食障礙、應(yīng)激障礙、癔癥等在病房中很難看到，后者因時間所限也只能看到幾個病種。所以在實習或見習過程中，對發(fā)病率高但病房少見的病種可以通過標準化病人（SP）模擬教學，對見不到但應(yīng)該掌握的病種也可以通過標準化病人（SP）模擬教學。

焦慮障礙是精神科的常見病，主要包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、強迫障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、廣場恐懼癥等，由于這幾個病種癥狀相近，很難鑒別，通過標準化病人（SP）模擬各個病種現(xiàn)場教學，有助于診斷和鑒別診斷，從而提高學生對焦慮障礙的掌握程度。

醫(yī)患溝通能力是臨床醫(yī)生的重要技能，但我國醫(yī)學院校對于醫(yī)患溝通技能的教學重視不夠，僅在《醫(yī)學心理學》課程有所涉及，缺乏對醫(yī)學生的系統(tǒng)培訓。目前國內(nèi)《醫(yī)學心理學》的授課任務(wù)大都由精神科醫(yī)生承擔，所以醫(yī)學生在精神科實習階段，通過標準化病人（SP）模擬各種情境，訓練醫(yī)學生的交流技巧、“壞消息”告知等醫(yī)患溝通能力。

2.3 OSCE中使用標準化病人（SP）

OSCE是一種國際上較為流行的對臨床醫(yī)學生、低年醫(yī)生進行臨床能力考核的一種方法，精神科常是OSCE不可或缺的一站。通過多站式考核方式，采用標準化病人（SP）、虛擬病人、計算機等手段，公正、客觀地評價應(yīng)試者的臨床技能。目前OSCE考試在國際上已被廣泛應(yīng)用，除了用于對臨床醫(yī)學生考試外，美國、加拿大、英國等國家在住院醫(yī)生和職業(yè)醫(yī)師的臨床技能考核中也使用SCE考核形式，2003年我國國內(nèi)八所的醫(yī)學院校在紐約美國中華醫(yī)學基金會（China Medical Board，CMB）的資助、指導下成功舉行了OSCE考核，考核科目包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、精神科等，其中精神科設(shè)計了抑郁癥、精神分裂癥、躁狂癥、驚恐障礙、社交恐懼癥、強迫癥等6個病種模型由標準化病人（SP）模擬，另外，精神科標準化病人（SP）還可以用來考核病史采集、精神檢查、心理治療、醫(yī)患溝通等技能。

三、精神科標準化病人（SP）的培訓

1、精神科標準化病人（SP）的選擇

精神科標準化病人（SP）大多通過招募而來，選擇標準：第一，有為醫(yī)學事業(yè)奉獻的精神，這點和其他科標準化病人（SP）的要求是一樣的。第二，以中青年為主，因為精神科常見病多在中青年，以后培訓時可進行多病種模擬。第三，身體健康，尤其心理健康，筆者曾碰到一個患有精神分裂癥的應(yīng)聘者，他應(yīng)聘的目的是為了治好自己的病。第四，有一定表演能力，最好有表演基礎(chǔ)。第五，原則上為非醫(yī)務(wù)人員，因為醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)換“病人角色”時常常很難規(guī)避專業(yè)術(shù)語及思維，但是，由于醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)具備一定的專業(yè)知識，培訓成本較低，如果能夠注意上述問題，仍然可以作為標準化病人（SP）的候選人。

2、精神科標準化病人（SP）的培訓與考核

精神科標準化病人（SP）的培訓是個難點，要投人大量時間和精力，因為精神科知識在大眾中的普及還不是很廣，很多人對精神科的印象是治療“精神病”的，所以在培訓時要讓精神科標準化病人（SP）首先了解精神科的基本知識，然后通過閱讀教科書、看教學錄像、進病房、跟門診等形式，由淺入深逐步過渡到所模擬的病種上來。

培訓結(jié)束后，要對標準化病人（SP）進行考核，考核時可模擬一個門診場景，由具備高年資精神科住院醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)生作為主診醫(yī)生，標準化病人（SP）作為門診病人接受精神檢查，門診結(jié)束后由標準化病人（SP）和培訓老師根據(jù)設(shè)定的項目給住院醫(yī)生打分，要求標準化病人（SP）和培訓老師的分數(shù)相同或接近，通過一致性檢驗，考核合格后才能使用。

四、結(jié)語

近年來，標準化病人（SP）在我國醫(yī)學教育中得到越來越廣泛的使用，并取得一定成效，雖然精神病學的課堂教學、實習教學教學以及臨床技能考核中也有使用標準化病人（SP）的嘗試，并在標準化病人（SP）的培訓方面積累了一定經(jīng)驗，但相對臨床其他領(lǐng)域精神科標準化病人（SP）的使用還不夠深入和廣泛，所以還有很大提升使用的空間。