病歷摘要：患者女，36歲，主訴20年前因妊娠后發(fā)現(xiàn)右耳聽(tīng)力差，伴轟鳴，已在醫(yī)院檢查耳膜增厚，混濁，稍內(nèi)陷，經(jīng)耳咽管吹張治療似有好轉(zhuǎn)，但進(jìn)步不明顯，因尚不影響社交活動(dòng)而未進(jìn)行治療。10年前因上感后覺(jué)左耳聽(tīng)力亦下降，伴蟬鳴，有時(shí)輕度眩暈。因癥狀持久不愈，聽(tīng)力下降影響工作，前來(lái)就診，據(jù)家人說(shuō)，幼年曾有耳流膿歷史，記事后未再流膿，姑母聽(tīng)力亦不好。當(dāng)時(shí)，患者言語(yǔ)輕柔，雙耳膜完整，較菲薄，右耳膜前上有小鈣化斑不內(nèi)陷，Siegle's耳鏡檢查，鼓膜活動(dòng)度好，音叉檢查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)。Schwabach'stest雙耳均延長(zhǎng)。

　　上述病歷特點(diǎn)：

　　1.青年女性病人，

　　2.雙耳聽(tīng)力下降，伴耳鳴，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明顯。

　　3.有時(shí)有輕度眩暈感。

　　4.患者言語(yǔ)輕柔，

　　5.其姑母聽(tīng)力亦不好。

　　6.記事后無(wú)耳流膿史。

　　7.鼓膜完整，較菲薄。

　　8.音叉檢查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)。Schwabach'stest雙耳均延長(zhǎng)。

　　提示：根據(jù)病史及音叉檢查，診斷傳導(dǎo)性耳聾。

　　1.提問(wèn)：為進(jìn)一步尋覓何種病因引起傳導(dǎo)性聾，尚需哪些檢查？

　　A.頭顱X線檢查，照Schueller氏位及Mayer氏位像

　　B.聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)

　　C.音叉試驗(yàn)中需補(bǔ)充Gelle'test

　　D.純音聽(tīng)閾測(cè)定

　　E.重振試驗(yàn)：ABLB，Sisi，DL（響度辨差閾）

　　F.腦干電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)（ABR）

　　G.Bekesy自描聽(tīng)力測(cè)驗(yàn)

　　H.纖維鼻咽鏡檢查

　　答案：BCD醫(yī)學(xué)/敎育網(wǎng)搜集整理

　　此問(wèn)有8項(xiàng)備選答案，其中第2，3，4項(xiàng)是正確的。根據(jù)病史及音叉檢查初步診斷為傳導(dǎo)性聾。在聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)檢查中示：鼓室圖為As型，鼓膜靜態(tài)聲順值偏低，在純音聽(tīng)力計(jì)測(cè)驗(yàn)示有傳導(dǎo)性耳聾的患者中，聲順的高低對(duì)鑒別聽(tīng)骨鏈中斷和耳硬化癥都有一定的參考價(jià)值。音叉試驗(yàn)中需補(bǔ)充Gelle'stest，這是測(cè)驗(yàn)鐙骨有無(wú)固定的一種方法。隨著耳道內(nèi)的壓力增加，將鐙骨底板推向前庭窗內(nèi)使傳聲功能受影響，以致音叉音明顯減弱，停止加壓時(shí)，音叉音又增加，是為陽(yáng)性，若耳硬化癥鐙骨已固定，外耳道內(nèi)的壓力增加鐙骨不內(nèi)移，音叉音將無(wú)明顯改變，是為測(cè)驗(yàn)陰性。此試驗(yàn)，測(cè)定鐙骨是否固定，對(duì)決定手術(shù)類(lèi)型，判斷預(yù)后均十分重要。第5，6，8項(xiàng)備選答案與本病無(wú)關(guān)，是不正確的。第1，7項(xiàng)可做可不做的檢查，意義不大，故作為無(wú)效答案。

　　提示：純音測(cè)聽(tīng)：氣骨導(dǎo)之間有差距，氣導(dǎo)以低頻率為主；0、5、1、2、3KHz語(yǔ)頻右側(cè)下降65dB，左側(cè)60dB，骨導(dǎo)語(yǔ)頻右側(cè)25dB，左15dB.用Siegle's耳鏡檢查Gelle'stest，呈陰性，向耳道加壓、減壓，音叉聲均無(wú)變化，導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)雙耳鼓室圖為As型。鼓膜靜態(tài)聲順值右0.3，左0.4ml，雙側(cè)各頻率均無(wú)鐙骨肌反射引出，左乳突氣化良好，右乳突氣化稍差。

　　2.提問(wèn)：根據(jù)以上檢查結(jié)果，考慮哪些疾病？

　　A.慢性中耳炎靜止后出現(xiàn)鼓室硬化癥，鐙骨固定

　　B.先天性聽(tīng)骨鏈畸形

　　C.WaardenburgSyndrome

　　D.鐙骨固定型耳硬化癥

　　E.VanDerHoeveSyndrome

　　F.慢性分泌性中耳炎

　　G.耳蝸性耳硬化癥

　　H.粘連性中耳炎

　　答案：AD醫(yī)|學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理

　　此問(wèn)的關(guān)鍵是要回答主要考慮哪些疾病所致傳導(dǎo)性耳聾，而不是考慮可能有哪些疾病。根據(jù)病歷特點(diǎn)：青年女性患者，雙耳聽(tīng)力下降，伴耳鳴，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明顯。有時(shí)有輕度眩暈感，言語(yǔ)輕柔，其姑母聽(tīng)力亦不好，記事后無(wú)耳流膿。純音測(cè)聽(tīng)示傳導(dǎo)性耳聾。Gelle'stest呈陰性，聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)示，鼓室圖為As型，鼓膜靜態(tài)聲順值偏低，雙側(cè)各頻率均無(wú)鐙骨肌反射引出。以上提示，應(yīng)主要考慮第4項(xiàng)診斷鐙骨固定型耳硬化癥。再根據(jù)第2項(xiàng)診斷，病人聽(tīng)力下降，無(wú)流膿史，同時(shí)也應(yīng)考慮"聽(tīng)骨鏈畸形"，但其它檢查及病歷不支持。第1，3，6項(xiàng)也屬傳導(dǎo)性聾，但病史及疾病特征和專(zhuān)科檢查不符。第7，8項(xiàng)有存在的可能，但不應(yīng)是主要診斷，所以也是錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)除鐙骨固定外，尚有其它體征，故屬中性答案。

　　提示：本例診斷為鐙骨固定型耳硬化癥。

　　3.提問(wèn)：診斷根據(jù)是什么？

　　A.聽(tīng)力檢查為傳導(dǎo)性聾

　　B.導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)為As型曲線，無(wú)鐙骨肌反射

　　C.有中耳炎之病史

　　D.X線檢查一側(cè)乳突氣化稍差

　　E.Gelle'stest陽(yáng)性

　　F.病史中左耳因上感后出現(xiàn)聽(tīng)力下降

　　G.音叉檢查有Bezold三征

　　答案：ABEG

　　根據(jù)病史，癥狀和臨床體征：耳硬化癥的診斷正確答案是第1，2，5，7項(xiàng)。第4，6項(xiàng)是錯(cuò)誤的。在此，特別應(yīng)提醒考生，在平時(shí)臨床工作中，要養(yǎng)成獨(dú)立判斷專(zhuān)科檢查及分析能力，在試題中常常出現(xiàn)一些檢查讓考生鑒別，這些資料沒(méi)有任何提示，而完全靠本人作出正確判斷，結(jié)合臨床病史、癥狀與檢查，即能作出較為明確的診斷。

　　提示：擬手術(shù)治療。

　　4.提問(wèn)：下述哪些是鐙骨摘除適應(yīng)證

　　A.耳流膿必須停止2個(gè)月以上

　　B.耳蝸功能尚好，氣導(dǎo)損失必須在30dB以上而骨導(dǎo)差距至少在25dB以上

　　C.咽鼓管功能通暢

　　D.鼓室硬化癥引起的鐙骨固定

　　E.若鼓膜有穿孔，在摘除鐙骨的同時(shí)進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)

　　F.鐙骨撼動(dòng)術(shù)后聽(tīng)力未能提高或內(nèi)耳開(kāi)窗術(shù)后聽(tīng)力下降

　　G.病人近期肝巨痛，GPT稍大于正常值

　　H.清潔耳道時(shí)，不慎撞傷外耳道皮膚

　　答案：BCDF

　　此問(wèn)是特指耳硬化癥患者，而不是其它疾病所致的鐙骨固定患者，耳硬化癥的手術(shù)適應(yīng)證主要有四點(diǎn)：

　　1.耳蝸功能尚好，氣導(dǎo)損失必須在30dB以上而骨導(dǎo)差距至少在25dB以上；

　　2.咽鼓管功能通暢；

　　3.鼓室硬化癥引起的鐙骨固定；

　　4.鐙骨撼動(dòng)術(shù)后聽(tīng)力未能提高或內(nèi)耳開(kāi)窗術(shù)后聽(tīng)力下降。其余幾點(diǎn)均不是該手術(shù)的適應(yīng)證。

　　5.提問(wèn)：鐙骨摘除術(shù)術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備：

　　A.術(shù)前一日剃除耳周頭發(fā)距發(fā)際4cm，用75％酒精清潔外耳道

　　B.術(shù)前三日用3％雙氧水滴耳

　　C.術(shù)前一晚精神緊張者服鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定

　　D.術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品

　　E.術(shù)前一日選用慶大霉素抗感染

　　F.心電圖檢查醫(yī)學(xué)敎|育網(wǎng)搜集整理

　　G.局麻或全麻，術(shù)晨均需禁食禁水

　　H.術(shù)前一天詳細(xì)復(fù)查病人，尤其是鼻及鼻咽部確無(wú)急性感染方能如期手術(shù)

　　I.解釋手術(shù)過(guò)程注意事項(xiàng)，解除思想顧慮

　　J.術(shù)前晚低壓灌腸或用開(kāi)塞露通便

　　答案：ACGHIJ

　　此問(wèn)第1，3，7，8，9，10項(xiàng)是耳硬化癥患者術(shù)前應(yīng)該準(zhǔn)備的，是正確的。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行耳周及耳道消毒清潔，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，避免手套上滑石粉進(jìn)入術(shù)腔，可以預(yù)防感染的發(fā)生，一旦發(fā)生化膿性迷路感染，要用大量的廣譜抗生素治療，以免導(dǎo)致眩暈及全聾的危險(xiǎn)。第2，4項(xiàng)是錯(cuò)誤的。第5項(xiàng)備選答案則是如何選擇抗菌素及其有效合理應(yīng)用問(wèn)題，慶大霉素雖然對(duì)致病菌較敏感，但慶大霉素亦為氨基糖甙類(lèi)抗菌素，屬耳毒藥物，因此，不應(yīng)選用。第6項(xiàng)是無(wú)效答案。