小兒腹痛診斷

應(yīng)結(jié)合病史和體格檢查，進(jìn)行全面分析，必要時(shí)輔以實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查，盡快作出早期、正確的診斷。

（一）病史

1．年齡　不同年齡小兒的腹痛，其好發(fā)疾病亦各異。如腸痙攣多見于3個(gè)月以下的幼嬰，常由于喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過多所致。腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見于兩歲內(nèi)小兒，急性闌尾炎、腸道寄生蟲病則相對少見。胃腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲病、大葉性肺炎、腹型癲癇，過敏性紫癜等以年長兒為多見。

2．腹痛發(fā)生的急緩　起病急緩對鑒別診斷往往具有重要意義。發(fā)病急驟或陣發(fā)性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科性疾病，如腸蛔蟲癥、胃及十二指腸潰瘍、腸炎及病毒性肝炎等，但要注意有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因?yàn)榧膊≡诓煌A段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時(shí)即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。

3．腹痛的性質(zhì)　腹痛可為陣發(fā)性疼痛、持續(xù)性疼痛或輕度隱痛。陣發(fā)性疼痛或絞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛多見于消化性潰瘍。放射性疼痛為一個(gè)局部病灶通過神經(jīng)或鄰近器官而波及其他部位的疼痛如大葉性肺炎引起同側(cè)上腹部疼痛。腹痛伴排糞或排尿困難，可能為糞塊堵塞或尿路感染、結(jié)石?？傊?，腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點(diǎn)為：①持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加??；②局部壓痛明顯；③有腹肌緊張；④腸鳴音異常。

4．腹痛的部位　一般腹痛的部位與病變的部位相一致。如右上腹痛常見膽道蛔蟲癥、病毒性肝炎以及同側(cè)的胸膜病變或大葉性肺炎。劍下疼痛見于消化性潰瘍。右下腹痛以闌尾炎及腸系膜淋巴結(jié)炎等可能性最大。左下腹痛要想到便秘或菌痢的可能性。臍部疼痛以腸蛔蟲癥及急性腸炎為多見。全腹劇烈疼痛，伴高熱及全身中毒癥狀者，多提示原發(fā)性腹膜炎。沿輸尿管部位的絞痛，伴腰痛者，應(yīng)多考慮尿路結(jié)石的可能。但有的疾病，起病時(shí)的疾病部位可能與病變部位不同，如闌尾炎最早可在臍周、中上腹痛，6-12小時(shí)后轉(zhuǎn)移局限于右下腹痛。

5．伴隨癥狀　應(yīng)注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。先發(fā)熱，后腹痛多為內(nèi)科疾病如上呼吸道感染、扁桃體炎常并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎；反之先腹痛，后發(fā)熱多為外科疾病，如急性闌尾炎、繼發(fā)性腹膜炎等。更應(yīng)注意腹痛與伴隨癥狀屬于哪個(gè)系統(tǒng)：如腹痛伴發(fā)熱，咳嗽則為呼吸系統(tǒng)疾??；伴惡心，嘔吐、腹瀉，便血或嘔血等多為胃腸道疾?。话槟蝾l、尿痛，血尿或膿尿者，多為泌尿道疾患，但闌尾膿腫、髂窩膿腫也見有泌尿道刺激癥狀或里急后重等腸壁刺激癥狀，須注意鑒別，伴黃疸者多系肝膽疾病。陣發(fā)性腹痛伴有頻繁嘔吐，明顯腹脹，不排氣及不排糞者，常提示腸梗阻。急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。腹痛劇烈不敢翻動體位且拒按者，常有局限性或彌漫性腹膜刺激癥，如闌尾炎，腹膜炎等。

6．既往史　應(yīng)詳細(xì)詢問患兒既往有無類似腹痛發(fā)作，大便排蟲和皮膚紫癜史，應(yīng)了解發(fā)病前有無外傷，飲食衛(wèi)生和進(jìn)食何種食物等，均有助于腹痛原因的診斷。

（二）體檢

除測體溫、脈搏、呼吸、血壓外，應(yīng)注意觀察小兒的面色、表情、體位和精神狀態(tài)，須仔細(xì)進(jìn)行全身體格檢查，尤以腹部檢查對診斷更有幫助。

1．腹部檢查

⑴視診　注意有無腹脹，腸型，腸蠕動波和腹式呼吸。若有明顯腸型或蠕動波者，提示有腸道梗阻可能；若伴有明顯腹脹者，應(yīng)考慮腸炎，機(jī)械性或麻痹性腸梗阻等；彌溫性腹膜炎時(shí)，腹式呼吸常受限。

⑵聽診　正常腸鳴音，每分鐘1～5次。腸鳴音減少或消失，可能為腸麻痹；腸鳴音不規(guī)則的亢進(jìn)，提示有腸道感染可能；腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音則常表示腸梗阻的存在。

⑶叩診　腹脹明顯者應(yīng)檢查肝濁音是否消失，有無移動性濁音，對腹腔臟器破裂、出血、穿孔的診斷甚為重要。鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能。肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現(xiàn)。

⑷觸診　腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診檢查時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①爭取小兒合作接受檢查，幼嬰可利用玩具或吸奶；年長兒力求讓患兒自己用一個(gè)手指，指明疼痛部位或范圍；②不合作者，可于啼哭吸氣時(shí)檢查或待病兒睡眠時(shí)進(jìn)行檢查；③檢查者應(yīng)態(tài)度和靄，手宜溫暖，動作輕柔緩慢；④檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對比各部位的反應(yīng)，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭取在小兒安靜時(shí)或入睡后再次檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要觀察各種手法時(shí)，患兒面部表情、局部拒按、哭叫程度是否嚴(yán)重。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥。闌尾炎，右下有明顯壓痛，同時(shí)有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器有穿孔。腹內(nèi)觸及腫塊者對疼痛的診斷有重要意義。腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲性腸梗阻，常有腹痛緩解時(shí)，于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結(jié)炎，有時(shí)可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié)；先天性肥大性幽門狹窄，可于肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊。

2．其他檢查

注意皮膚出血點(diǎn)，瘀斑，黃疸有助于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷。心肺檢查可協(xié)助診斷大葉性肺炎、胸膜炎，心臟疾患所致腹痛的診斷。檢查腹股溝，以免漏診嵌頓性疝。疑有急腹癥時(shí)應(yīng)作肛指檢查，注意穹窿處有無觸痛（腹膜炎）、腫塊（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)）及血便（腸套疊）。

（三）輔助檢查　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體檢結(jié)果，有針對性地選擇下列檢查。

1．實(shí)驗(yàn)室檢查　血液和大小便常規(guī)檢查，有時(shí)可提供有診斷價(jià)值的資料如血紅蛋白及紅細(xì)胞逐漸下降，須警惕內(nèi)出血的存在。白細(xì)胞總數(shù)升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質(zhì)有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內(nèi)有較多紅細(xì)胞或膿細(xì)胞提示尿路感染。必要時(shí)需檢測血和尿的胰淀粉酶等。

2．X線檢查　胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內(nèi)有梯形液體平面，腸腔內(nèi)充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協(xié)助診斷和復(fù)位治療，但疑有內(nèi)臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。

3．B型超聲及其他檢查　疑有膽石癥、肝膿腫、膈下膿腫時(shí)作腹部B型超聲檢查。疑有腹型癲癇可作腦電圖。疑腹腔有積液或出血，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，吸取液體進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，可以確定病變性質(zhì)。