河南省2012年衛(wèi)生高級職稱呼吸內(nèi)科發(fā)病機制和病理考試復(fù)習(xí)資料

一、發(fā)病機制

帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。嗜人類流感病毒的?2,6受體存在于上、下呼吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡Ⅰ型細胞，而嗜禽流感病毒的?2,3受體存在于遠端細支氣管，肺泡Ⅱ型細胞和肺泡巨噬細胞。丙型流感的受體為9-O-乙酰基-乙酰神經(jīng)氨酸。

流感病毒通過細胞內(nèi)吞作用進入細胞。在病毒包膜上含有M2多肽的離子通道在胞內(nèi)體中被酸性pH值激活，使核衣殼蛋白釋放到胞漿（脫殼)。核衣殼蛋白被轉(zhuǎn)運到宿主細胞核，病毒基因組在細胞核內(nèi)進行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。病毒核蛋白在胞漿合成后，進入胞核和病毒RNA結(jié)合形成核殼體，并輸出到細胞質(zhì)。病毒膜蛋白經(jīng)完整加工修飾后，嵌入細胞膜內(nèi)。核殼體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細胞膜緊密結(jié)合，以出芽方式釋放子代病毒顆粒（芽生)。NA清除病毒與細胞膜之間以及呼吸道黏液中的唾液酸，以便于病毒顆粒能到達其他的上皮細胞。最后，宿主的蛋白酶將HA水解為HA1和HA2，使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數(shù)細胞后，復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。

季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時會出現(xiàn)病毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。可在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦脊液中檢出病毒。

流感病毒感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應(yīng)性。

流感臨床癥狀可能與促炎癥細胞因子、趨化因子有關(guān)。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細胞，可導(dǎo)致IL-6、IL-8、IL-11、TNF-?、RANTES和其他介質(zhì)的產(chǎn)生。臨床人體感染試驗中，鼻腔灌洗液中的一系列細胞因子都會升高，包括：IFN-?、IFN-γ、IL-6、TNF-?、IL-8、IL-1β、IL-10、MCP-10和MIP-1?/MIP-1β，血液中的IL-6和TNF-?也會升高。人H5N1禽流感死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等細胞因子往往過度表達，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的部分原因。

二、病理

病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞的化生、固有層粘膜細胞的充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、嚴(yán)重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點是支氣管和細支氣管細胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細胞浸潤的病理改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)重者會因為繼發(fā)細菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細胞相對升高，重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞下降；一般重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但免疫病理反應(yīng)對疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他器官病變，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng)。