十八、下頜骨骨髓炎

　　下頜骨骨髓炎是指因細(xì)菌感染或理化因素作用所引起的下頜骨炎性病變，其含義并不單純局限于骨髓腔內(nèi)的炎癥，還包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織的炎癥過程。根據(jù)臨床病理特點(diǎn)和致病因素的不同，可分為化膿性下頜骨骨髓炎、特異性下頜骨骨髓炎和放射性下頜骨骨髓炎。

　　（一）化膿性下頜骨骨髓炎

　　[概述]

　　多發(fā)生于青壯年，一般以16—30歲發(fā)生率最高。男性多于女性，約為2：1.該病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌。下頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個(gè)階段。根據(jù)感染的原因及病變特點(diǎn)，臨床上將化膿性下頜骨骨髓炎分為兩種類型：中央性下頜骨骨髓炎和邊緣性下頜骨骨髓炎。

　　中央性下頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜。

　　邊緣性下頜骨骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變，常在間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，以下頜升支及下頜角為好發(fā)部位。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.急性下頜骨骨髓炎

　　（1）主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯：全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振；白細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多；局部有劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發(fā)急性蜂窩組織炎。

　?。?）病源牙以及相鄰多牙出現(xiàn)明顯叩痛、伸長感及松動(dòng)，甚至牙槽溢膿。

　　（3）患側(cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)。 [醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]

　　2　慢性下頜骨骨髓炎

　　（1）主要診斷依據(jù)是瘺道形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片，檢查可觸知骨面粗糙。

　?。?）全身癥狀輕，體溫正?；蛏杂械蜔幔蝗硐?、貧血，機(jī)體呈慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅；口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多數(shù)瘺孑L溢膿，腫脹區(qū)牙松動(dòng)。

　?。?）發(fā)病2—4周后進(jìn)入慢性期，頜骨已有明顯破壞后，X線攝片檢查才具有診斷價(jià)值。X線片可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成；后者主要表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性增生。

　　3.急性邊緣性骨髓炎

　　早期難以確診，多數(shù)是在膿腫形成后進(jìn)行切開引流時(shí)，才發(fā)現(xiàn)骨面粗糙，經(jīng)x線攝片檢查后才予確診。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別

　　2.早期牙源性頜骨骨髓炎應(yīng)與牙槽膿腫的鑒別；下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉瘤和纖維骨瘤等相鑒別；下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)與下頜骨中心性癌相鑒別。

　　[治療原則]

　　1.急性下頜骨骨髓炎的治療

　　急性下頜骨骨髓炎的治療原則，與一般急性炎癥相同，但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過程中應(yīng)首先注意全身治療，防止病情惡化，同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。

　　（1）抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，并注意全身必要的支持療法。

　?。?）外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶，應(yīng)及時(shí)拔除病灶牙及相鄰松動(dòng)牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，必要時(shí)鑿去部分骨外板，以敞開髓腔充分排膿。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎，可根據(jù)膿腫部位，先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)、張口度有改善后再行拔牙。

　　2.慢性頜骨骨髓炎的治療

　　頜骨骨髓炎進(jìn)入慢性期有死骨形成時(shí)，必須用手術(shù)去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。

　?。?）慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨為主。

　　（2）慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內(nèi)病理性肉芽組織為主。

　?。?）術(shù)中注意事項(xiàng) ①徹底清除死骨及炎性肉芽組織直至骨面光滑為止，兒童病員手術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷健康恒牙胚，如牙胚已感染化膿，也應(yīng)同時(shí)去除；②上頜骨手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變波及上頜竇時(shí)，應(yīng)同時(shí)行上頜竇根治術(shù)；③下頜骨手術(shù)應(yīng)注意勿損傷下牙槽神經(jīng)；④盡量避免損傷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)；⑤分散的多病灶要仔細(xì)地一一刮除；⑥邊緣性頜骨骨髓炎術(shù)中應(yīng)注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留；⑦牙源性頜骨骨髓炎手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)拔除病灶牙；⑧修整銳利的骨緣，使其成平坦的碟形，以利消除死腔；⑨如在上頜骨手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行上頜竇根治術(shù)，術(shù)畢前應(yīng)在上頜竇內(nèi)填塞碘仿紗條，下鼻道開窗引流。

　?。ǘ┓派湫灶M骨壞死（放射性頜骨骨髓炎）

　　[概述]

　　頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療已日趨普及，由射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發(fā)的放射性頜骨骨髓炎也有增多趨勢。其發(fā)生與射線種類、個(gè)體耐受性、照射方式、局部防護(hù)，特別是照射劑量或分次照射方案等均有一定關(guān)系。一般認(rèn)為放射、創(chuàng)傷和細(xì)菌感染是該病的三大致病因素?？谇唤M織對射平線平均耐受量為6——8周內(nèi)給予60——80Gy。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.患者有接受放射治療史。

　　2.病程發(fā)展緩慢，多在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀。 [醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]

　　3.發(fā)病初期呈。持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰，導(dǎo)致牙槽骨、頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后露出骨面的部位長期溢膿，久治不愈。死骨分離速度慢，與正常骨常常界限不清。

　　4.口腔頜面部軟組織易因感染而壞死，形成口腔和面頰部洞穿缺損畸形。病變發(fā)生于下頜支時(shí)，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。

　　5.病員全身呈慢性消耗衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。牙頸部放射性齲較多見，常形成猖獗齲。

　　6.X線表現(xiàn) 頜骨骨質(zhì)不規(guī)則破壞，邊界·不清?？梢姶笮〔坏取⑿螒B(tài)不一的死骨，且不易分離。骨膜反應(yīng)少見。

　　[治療原則]

　　本病與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻無明顯界限，且為慢性進(jìn)行性發(fā)展。因此，治療應(yīng)考慮全身及局部兩個(gè)方面。

　　1.全身治療 應(yīng)用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時(shí)對癥給予鎮(zhèn)痛劑止痛。同時(shí)積極增強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)輸血或高壓氧等治療，以待死骨分離。

　　2.局部治療 死骨未分離前，為控制感染，每天應(yīng)用低濃度過氧化氫液或抗生素液沖洗；對已外露死骨，可用骨鉗分次逐步咬除，以減輕對局部軟組織的刺激。死骨已分離后，應(yīng)予摘除。并將健康側(cè)骨端殘留病灶徹底清除干凈，以防病變復(fù)發(fā)。

　　目前多主張一旦確定為放射性頜骨壞死，布必等待死骨完全分離，即可在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨切除術(shù)，可收到預(yù)防病變擴(kuò)大的效果。

　　3.放射性頜骨壞死的預(yù)防 放射性頜骨壞死一旦發(fā)生，患者極為痛苦，且預(yù)后不佳，故預(yù)防其發(fā)生極為重要。主要預(yù)防措施如下：

　　（1）注意掌握放療的適應(yīng)證、劑量和防護(hù)。

　?。?）放療前常規(guī)行口腔潔治，去除金屬義齒及金屬充填物，并處理病灶牙。

　　（3）放療中發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍應(yīng)及時(shí)治療，加強(qiáng)口腔護(hù)理。局部應(yīng)用氟化物預(yù)防放射后繼發(fā)齲。

　?。?）放療后3年內(nèi)避免拔牙和其他損傷；一旦發(fā)生牙源性炎癥而必須手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷，手術(shù)前后使用有效抗生素。

　　[病例分析]

　　某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發(fā)熱5天。

　　病史：7天前患者左下后牙出現(xiàn)持續(xù)性純痛，逐漸加重，后發(fā)展為劇烈跳痛；5天前左下頜突然腫脹，疼痛更加劇烈，并向同側(cè)耳顳部放射。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院連續(xù)4天抗菌治療（靜脈滴注青霉素），未見好轉(zhuǎn)，局部疼痛和腫脹更加明顯，并有吞咽痛及開口輕度受限?；颊唧w溫升高，食欲減退，精神疲憊。

　　既往史：左下后牙反復(fù)疼痛史1年；每次發(fā)作時(shí)，均可經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

　　檢查：患者急性痛苦面容，體溫38.6t.左頜面部腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張，壓痛，皮溫增高，膚色發(fā)紅，有波動(dòng)感。開口度3cm。

　　齦及前庭溝黏膜充血水腫，齦袋內(nèi)有膿液?？诘尊つこ溲[，舌運(yùn)動(dòng)輕度受限。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白12.0g幾，白細(xì)胞15.0X10幾，中性粒細(xì)胞90％。

　　據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬定治療計(jì)劃。

　　1.診斷 左下頜骨急性中央性頜骨骨髓炎。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 收集整理m.serviciosjt.com

　　診斷依據(jù)：患者全身發(fā)熱、疲憊、食欲不振；白細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多；局部劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血；病源牙及相鄰多牙出現(xiàn)叩痛、松動(dòng)、溢膿等。

　　2.治療計(jì)劃

　　治療原則是，采取積極有效的全身治療，控制感染的發(fā)展，防止病情惡化，同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。

　?。?）藥物治療 根據(jù)臨床反應(yīng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時(shí)注意全身必要的支持療法。

　?。?）外科治療 及早拔除病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，使膿液排出，防止向骨髓腔內(nèi)擴(kuò)散，減輕疼痛。

　　3.注意事項(xiàng)

　?。?）如經(jīng)拔牙，癥狀也不減輕時(shí)，則可鑿去部分骨外板，以敞開骨髓腔充分排膿，迅速解除疼痛。

　?。?）如頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜下間隙蜂窩組織炎時(shí)，可根據(jù)膿腫部位先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改善后，再行拔牙。

　　[思試題]

　　1.試述急性下頜骨骨髓炎的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述慢性下頜骨骨髓炎的診斷要點(diǎn)。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 收集整理m.serviciosjt.com

　　3.試述放射性頜骨骨髓炎的診斷要點(diǎn)。

　　4.試述中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別要點(diǎn)。

　　5.試述急性下頜骨骨髓炎的治療原則。

　　6.試述慢性頜骨骨髓炎的治療原則。

　　7.試述放射性頜骨骨髓炎的治療原則。

　　8.試述放射性頜骨骨髓炎的預(yù)防措施。