2.治療

　?。?）應(yīng)急治療 首先開髓引流，緩解患牙急性癥狀。

　?。?）待急性癥狀緩解后，再行牙髓塑化治療。

　　此外，如患牙根管情況允許，也可直接進(jìn)行牙髓摘除術(shù)。

　　3.注意事項(xiàng) 本病例為近髓深齲感染所引起的急性牙髓炎，臨床上多為慢性牙髓炎的急性發(fā)作。故在選擇治療方法時(shí)，不宜選擇干髓術(shù)。

　　[思試題]

　　1.試述急性牙髓炎的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述急性牙髓炎與三叉神經(jīng)痛的鑒別要點(diǎn)。

　　3.試述急性牙髓炎與急性上頜竇炎的鑒別要點(diǎn)

　　4.試述急性牙髓炎的治療原則。

　　六、慢性牙髓炎

　　[概述]

　　慢性牙髓炎是臨床上最常見的一類牙髓炎，多由深齲感染引起，臨床癥狀不典型，故不被患者重視，也容易誤診。慢性牙髓炎病程較長(zhǎng)，有時(shí)出現(xiàn)不明顯的陣發(fā)性隱痛或每日出現(xiàn)定時(shí)鈍痛?；佳酪话愣嗫啥ㄎ?。慢性牙髓炎根據(jù)髓腔穿通與否及暴露牙髓的狀況而分為慢性閉鎖性牙髓炎、慢性潰瘍性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎三型。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.慢性閉鎖性牙髓炎

　?。?）無明顯自發(fā)痛，但患者有長(zhǎng)期的冷熱刺激痛病史有的患者還有急性發(fā)作史。

　?。?）檢查患牙有深齲洞，但無髓腔穿孔，洞底探診反應(yīng)遲鈍。

　?。?）對(duì)溫度測(cè)試多為遲緩性反應(yīng)，或表現(xiàn)遲鈍。

　?。?）患牙多有輕度叩痛或叩診不適。

　　2.慢性潰瘍性牙髓炎

　　（1）多無自發(fā)痛，但患者常訴食物嵌入齲洞內(nèi)時(shí)會(huì)引起劇烈疼痛，有冷熱刺激痛。

　?。?）檢查患牙有深齲洞，探查洞底有穿髓孔，探查穿髓孔時(shí)淺探不痛，深探有劇痛且有少量滲血。由于長(zhǎng)期廢用，患牙有大量軟垢、牙石堆積。

　?。?）對(duì)溫度測(cè)試敏感。

　?。?）患牙一般無叩痛。

　　3.慢性增生性牙髓炎

　?。?）一般無自發(fā)痛，但有時(shí)患牙有進(jìn)食疼痛，或有進(jìn)食出血現(xiàn)象。

　　（2）檢查患牙大而深的齲洞內(nèi)充滿紅色肉芽組織即牙髓息肉（息肉與牙體組織相連），探之不痛但易出血。

　?。?）由于長(zhǎng)期廢用，患牙及其鄰牙有大量牙石堆積。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.深齲 深齲溫度測(cè)試反應(yīng)正常，只有當(dāng)冷熱刺激進(jìn)入齲洞內(nèi)才出現(xiàn)敏感癥狀，刺激去除后癥狀立即消失，而慢性牙髓炎對(duì)溫度測(cè)試引起的遲緩性疼痛會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；深齲洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查遲鈍；深齲無叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出現(xiàn)叩痛。    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　2.可復(fù)性牙髓炎 鑒別關(guān)鍵在于可復(fù)性牙髓炎絕無自發(fā)痛，而慢性牙髓炎多有自發(fā)痛史；可復(fù)性牙髓炎對(duì)溫度測(cè)試反應(yīng)為“一過性疼痛”，而慢性牙髓炎則在溫度刺激去除后，疼痛仍要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

　　3.牙齦息肉、牙周膜息肉 臨床對(duì)此三種息肉進(jìn)行鑒別的關(guān)鍵是，用探針仔細(xì)探查息肉蒂部以判斷息肉的來源。對(duì)牙髓息肉和牙周膜息肉鑒別時(shí)，還應(yīng)仔細(xì)檢查髓室底的完整性，攝線片可助診斷。

　　[治療原則]

　　1.慢性閉鎖性牙髓炎　前牙行根管治療術(shù)，后牙行牙髓塑化術(shù)，年輕恒牙則均采用根管治療術(shù)。

　　2.慢性潰瘍性牙髓炎

　　（1）早期 前牙行根管治療術(shù)，后牙行干髓術(shù)或牙髓塑化術(shù)，年輕恒牙行活髓切斷術(shù)。

　?。?）晚期 前牙行根管治療術(shù)，后牙行牙髓塑化術(shù)，年輕恒牙行根管治療術(shù)。

　　3.慢性增生性牙髓炎 有保留價(jià)值者，可行根管治療術(shù)，術(shù)中要徹底去凈根管內(nèi)牙髓組織，并嚴(yán)密充填根管。對(duì)牙冠破壞嚴(yán)重、伴有嚴(yán)重牙內(nèi)吸收，難以恢復(fù)其外形和功能者，可予拔除。

　　[病例分析]

　　某患者，女，40歲。自訴右側(cè)后牙近段時(shí)期來遇冷熱刺激有不適感。

　　檢查：右下6牙合面深齲，探診不敏感，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，叩診（—）?；佳罒嵩\引起遲緩性疼痛，刺激去除后仍延續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。請(qǐng)問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。

　　1.診斷　右下6慢性牙髓炎

　　診斷依據(jù)：患牙有深齲，探診不敏感，去腐遲鈍，溫度測(cè)試呈遲緩性反應(yīng)痛，叩診（－）

　　2.治療 根據(jù)右下6的根管情況選行根管治療或牙髓塑化治療。

　　3.注意事項(xiàng) 一般慢性牙髓炎，其牙髓多有壞死、分解或化膿性病灶，故不宜選行干髓術(shù)否則，易致殘髓炎。

　　[思試題]

　　1.試述慢性牙髓炎的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述慢性牙髓炎與可復(fù)性牙髓炎的診斷要點(diǎn)。

　　3.試述牙髓息肉與牙齦息肉、牙周膜息肉的鑒別要點(diǎn)。

　　4.試述慢性牙髓炎的治療原則。

　　七、牙髓壞死

　　[概述]

　　牙髓壞死常由各型牙髓炎發(fā)展而來，也可由外傷、正畸施力過度、備洞產(chǎn)熱過度及修復(fù)材料所致的化學(xué)刺激或微滲漏而引起。當(dāng)牙髓組織發(fā)生嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及退行性變性時(shí)，由于血供嚴(yán)重不足，可發(fā)生漸進(jìn)性壞死，老年人多見。牙髓壞死如不及時(shí)治療，病變可向根尖周組織發(fā)展，導(dǎo)致根尖周炎。

　　[診斷要點(diǎn)]    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　1.一般無自覺癥狀。常有自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填修復(fù)史。

　　2.患牙牙冠變色，呈暗黃色或灰色，無光澤。

　　3.牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)。

　　4.X線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　慢性根尖周炎：主要鑒別依據(jù)為x線片。慢性根尖周炎患牙x線片一般都有根尖周骨質(zhì)影像密度減低或根周膜影像模糊、增寬等明顯改變。牙髓壞死x線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。此外，有竇型慢性根尖周炎的牙齦有來自患牙根尖的竇管口。

　　[治療原則]

　　1.前牙行根管治療術(shù)，后牙行牙髓塑化術(shù)，年輕恒牙則均采用根管治療術(shù)。

　　2.漸進(jìn)性壞死的后牙，也可做干髓術(shù)。

　　3.老年退行性變所致牙髓壞死，臨床無癥狀，根尖無病變者，可不治療。

　　[病例分析]

　　某患者，男，28歲，因右上前牙變色就診。

　　檢查：右上1牙冠呈灰色，舌側(cè)有充填物，叩診（+），冷熱診無反應(yīng)。拔髓不痛，但有腐臭味。請(qǐng)問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。

　　1.診斷 斗牙髓壞死。

　　診斷依據(jù)：患牙牙冠變色，冷熱診無反應(yīng)，拔髓有腐臭味等。

　　2.治療 行根管治療術(shù)。

　　3.注意事項(xiàng) 術(shù)中應(yīng)徹底去凈壞死牙髓，消除根管感染源，并嚴(yán)防器械超出根尖孔，以防感染擴(kuò)散至根尖區(qū)而引發(fā)根尖周炎。

　　[思試題]

　　1.試述牙髓壞死的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述牙髓壞死與慢性根尖周炎的診斷要點(diǎn)。

　　3.試述牙髓壞死的治療原則。

　　八、急性化膿性根尖周炎

　　[概述]

　　急性化膿性根尖周炎屬于根尖周病的一種。根尖周病是指發(fā)生于根尖周組織的炎癥性病變，絕大多數(shù)是由牙髓病發(fā)展而來，細(xì)菌感染是主要病因，臨床上主要分為急性、慢性兩種。急性根尖周炎又可分為：漿液性和化膿性兩種。

　　急性化膿性根尖周炎又稱急性牙槽膿腫，是由急性漿液性根尖周炎發(fā)展而來的，也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。急性化膿性根尖周炎在其發(fā)展過程中，因其膿液所在部位不同而劃分為根尖膿腫、骨膜下膿腫和黏膜下膿腫三個(gè)階段，主要癥狀為疼痛和腫脹，嚴(yán)重者伴有全身癥狀。