（4）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：更換牙刷，保持口腔清潔。

　　[思試題]

　　1.試述急性壞死性齦炎的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述慢性壞死性齦炎的診斷要點(diǎn)。

　　3.試述急性壞死性齦炎與皰疹性齦口炎的鑒別要點(diǎn)。

　　4.試述急性壞死性齦炎與急性白血病的鑒別要點(diǎn)。

　　5.試述急性壞死性齦炎的治療原則。

　　十二、成人牙周炎

　　[概述]

　　牙周炎是牙齒周圍的支持組織所發(fā)生的慢性破壞性疾病。成人牙周炎為臨床最常見的一型牙周炎，約占牙周炎患者的95％，由慢性牙齦炎向深部牙周組織擴(kuò)展所致。本病發(fā)病的始動因子是長期堆積在齦緣附近的牙菌斑，而局部促進(jìn)因素則為沉積于牙面的牙石、軟垢、不良修復(fù)體、食物嵌塞、口呼吸等局部刺激因素。此外，牙合創(chuàng)傷在牙周病過程中起著重要作用。成人牙周炎一般分為單純性牙周炎和復(fù)合性牙周炎兩類。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.單純性牙周炎

　　（1）本病可開始于青年時期，但病程進(jìn)展緩慢，可長達(dá)十余年甚至數(shù)十年。病程中有靜止期和活動期，但亦有部分患者不出現(xiàn)暴發(fā)性活動期。

　?。?）本病一般侵犯全口多數(shù)牙齒，也可侵犯一組牙或個別牙。磨牙區(qū)和前牙區(qū)菌斑、牙石易于堆集，故較易發(fā)病。

　　（3）牙周炎四大臨床癥狀：牙周袋形成、牙齦炎癥、牙槽骨吸收、牙齒松動。

　?。?）牙周炎晚期伴發(fā)癥狀：牙齒移位、食物嵌塞、繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷、根面齲、牙周膿腫、逆行性牙髓炎、口臭等。

　?。?）本病早期不為患者重視，及至牙齒松動、咀嚼無力、逆行性牙髓炎而就診時，已為晚期。

　　2.復(fù)合性牙周炎 單純性牙周炎伴有明顯的拾創(chuàng)傷者，稱為復(fù)合性牙周炎。復(fù)合性牙周炎除具有單純性牙周炎的各種臨床特征外，還具有以下特征：

　　（1）臨床檢查有窄而深的局限性牙周袋。

　?。?）孤立的后牙根分叉區(qū)病變。    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　?。?）x線片顯示 牙槽骨呈垂直型吸收，形成骨下袋。表現(xiàn)為牙槽嵴頂處牙周膜間隙呈楔形增寬，牙根一側(cè)或兩側(cè)的牙周膜間隙增寬。硬骨板消失，中斷，或局部增厚。

　?。?）牙齒松動度超過牙槽骨吸收的程度。

　?。?）牙齦有不對稱的退縮、齦裂或齦緣突等。

　　（6）牙體出現(xiàn)不均勻的磨耗，拾面或牙尖有磨耗小平面。

　?。?）嚴(yán)重者患牙可出現(xiàn)隱裂、牙根斷裂或嚴(yán)重的牙根吸收。

　　（8）有些患者可伴有磨牙癥、緊咬牙或顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　牙齦炎：成人牙周炎的診斷并不困難，但早期牙周炎與牙齦炎的區(qū)別不明顯，需經(jīng)仔細(xì)檢查予以鑒別。二者鑒別的關(guān)鍵在于：是否有牙周支持組織的喪失，即有無附著喪失和牙槽嵴頂有無骨質(zhì)吸收，有則為早期牙周炎，無則為牙齦炎。

　　[治療原則]

　　堅(jiān)持早期治療，徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙齦炎癥，使牙周袋變淺，改善牙周附著水平，長期穩(wěn)定維持療效，以使患牙長期保存并行使功能。

　　1.局部治療

　　（1）控制菌斑。

　　（2）徹底清除牙石，平整根面。

　　（3）牙周袋和根面的藥物處理。

　?。?）牙周手術(shù) 徹底切除牙周袋或整復(fù)性清除牙周袋。

　?。?）消除拾干擾和牙合創(chuàng)傷，建立平衡的牙合關(guān)系。

　　（6）松牙固定。

　　2.全身治療

　?。?）成人牙周炎一般不需使用抗菌藥物，但急性炎癥期可給予甲硝唑，0.2g，每日3—4次；或螺旋霉素0.2g，每日4次口服。

　?。?）積極治療，控制全身性疾病，如糖尿病、貧血、消化道疾病等。

　　3.維護(hù)期的牙周支持療法

　　定期復(fù)查、治療是牙周炎療效能長期保持的關(guān)鍵步驟之一。復(fù)查的間隔期可根據(jù)病情和患者控制菌斑的程度來決定。復(fù)查內(nèi)容包括：牙周袋深度、牙齦炎癥、根分叉病變、牙槽骨情況、修復(fù)體情況等，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的、必要的治療。

　　[病例分析]

　　某患者，女，49歲。下前牙處常有膿液溢出1月余。

　　檢查：右下21左下12排列不齊，牙石Ⅱ°，牙齦紅腫、輕探出血，牙周袋深約4—5mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。松動I°。x線片示右下21左下12牙槽骨水平吸收達(dá)根長1／3左右。據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。1.診斷　右下12左下12牙周炎診斷依據(jù)：該處患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙槽骨水平型吸收和松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

　　2.治療計(jì)劃

　　（1）首先進(jìn)行徹底的潔、刮治，徹底清除牙石等局部刺激物；齦袋沖洗、上藥。

　?。?）進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者掌握正確的刷牙方法。

　?。?）1個月后再酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

　?。?）術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　[思試題]

　　1.試述單純性牙周炎的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述復(fù)合性牙周炎的診斷要點(diǎn)。

　　3.試述早期牙周炎與牙齦炎的鑒別要點(diǎn)。

　　4.試述成人牙周炎的治療原則。

　　5.試述維護(hù)期復(fù)查的主要內(nèi)容。

　　三、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

　　[概述]

　　復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，臨床又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎或復(fù)發(fā)性口瘡，是一種具有疼痛性、復(fù)發(fā)性、自限性等特征的口腔黏膜潰瘍性損害，患病率高達(dá)20％左右，居口腔黏膜病之首。本病病因復(fù)雜，存有明顯的個體差異，可能的發(fā)病因素有免疫、遺傳、系統(tǒng)性疾病、感染、環(huán)境等因素。

　　目前臨床大多根據(jù)口腔潰瘍大小、深淺及數(shù)目不同分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍?nèi)N。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　根據(jù)臨床體征和復(fù)發(fā)性、自限性等病史規(guī)律進(jìn)行診斷。對大而深且長期不愈的潰瘍，應(yīng)警惕癌腫，需活檢以明確診斷。

　　1.輕型阿弗他潰瘍

　?。?）為臨床最常見，占整個復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的80％。好發(fā)于唇、舌、頰等角化程度較差的部位。

　?。?）潰瘍初起時灼痛感明顯，外形多為圓形或橢圓形，直徑2-4mm，表面覆以黃白色假膜，中央凹陷，基底不硬，周圍環(huán)以或?qū)捇蛘募t暈；潰瘍周界清楚，散在分布，數(shù)目1—5個。

　　（3）本病有自限性，但會復(fù)發(fā)。一般7-14天自愈，不留疤痕。復(fù)發(fā)周期長短不一，因人而異。

　　2.重型阿弗他潰瘍    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　?。?）潰瘍大而深，似“彈坑”。直徑可達(dá)10-30mm，深可到黏膜下層甚至肌層。

　?。?）潰瘍周邊紅腫隆起，外形多不規(guī)則，但邊緣整齊清晰，基底捫之較硬，疼痛較重。

　?。?）潰瘍常單個發(fā)生，或周圍有數(shù)個小潰瘍。發(fā)作部位始為口角處，其后發(fā)作有向口腔后部移行的趨勢。

　?。?）病程較長可達(dá)數(shù)月，有自限性，可復(fù)發(fā)。愈后有疤痕，甚至造成舌尖、腭垂等組織缺損。

　　3.皰疹樣阿弗他潰瘍

　?。?）潰瘍小而多，直徑小至2mm，數(shù)目多可至十幾個甚至數(shù)十個，狀似皰疹性口炎，但呈散在分布而不叢集。

　　（2）鄰近潰瘍可融合成片，黏膜充血發(fā)紅，疼痛較重。

　?。?）唾液增多，可伴有頭痛、低熱、全身不適、局部淋巴結(jié)腫痛等癥狀。

　?。?）發(fā)作規(guī)律同輕型口瘡，愈后不留疤痕。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.皰疹樣阿弗他潰瘍應(yīng)與原發(fā)性皰疹性口炎鑒別 后者多發(fā)于嬰幼兒，好發(fā)于牙齦、腭及唇黏膜，并有明顯的發(fā)熱、全身不適等前驅(qū)癥狀。其臨床表現(xiàn)主要為在充血的黏膜表面出現(xiàn)多數(shù)粟粒大的水皰，密集成簇，或融合成片，破裂后遺留大小不等的糜爛面。血清學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)抗HSV—I抗體滴度升高，更有助于皰疹性口炎診斷的建立。