[診斷要點(diǎn)]

　　主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的典型癥狀及體征，由疼痛及紅腫程度分辨患牙所處的炎癥階段。

　　1.根尖膿腫 患牙有自發(fā)性、持續(xù)性、定位性劇烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；檢查患牙叩痛、松動(dòng)明顯，根尖部牙齦潮紅，有輕度捫痛。牙髓無活力。

　　2.骨膜下膿腫 患牙持續(xù)性劇烈跳痛達(dá)最高峰，更覺高起、松動(dòng)，觸痛劇烈，相應(yīng)頜面部軟組織腫脹、壓痛，并伴有全身癥狀；檢查患牙為重度叩痛、Ⅲ°松動(dòng)，牙齦紅腫，移行溝變平，壓痛明顯，捫診有深部波動(dòng)感，牙髓無活力。

　　3.黏膜下膿腫 膿液已達(dá)黏膜下，疼痛減輕，全身癥狀緩解；檢查患牙叩痛（+）—（++），松動(dòng)I°，根尖區(qū)黏膜腫脹呈半球形隆起，波動(dòng)感明顯，牙髓無活力。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　急性牙髓炎：其疼痛特征為自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛，不能定位，叩診陰性或僅有輕微反應(yīng)。溫度測試引起長時(shí)間的劇痛。

　　[治療原則]

　　1.控制炎癥，清除病灶，保存患牙。注意：此為根尖周病治療成功的關(guān)鍵。

　　2.急性期應(yīng)掌握時(shí)機(jī)，適時(shí)開髓引流，以緩解患者癥狀，減輕患者痛苦。骨膜下或黏膜下膿腫期應(yīng)在局麻下切開排膿。

　　3.急性癥狀消除后，可選行根管治療術(shù)或牙髓塑化術(shù)。

　　[病例分析]

　　某患者，男，36歲。今因左下后牙腫痛三天就診。

　　檢查：左下6齲深及髓，無探痛，松動(dòng)Ⅲ°，叩痛（+++），患牙根尖部牙齦紅腫、捫痛，有波動(dòng)感；左側(cè)面頰部水腫，體溫38℃。溫度測試無反應(yīng)。據(jù)此，請(qǐng)你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。③試述術(shù)中注意事項(xiàng)。

　　1.診斷 左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）。

　　診斷依據(jù)：患牙有深齲，松動(dòng)Ⅲ°，叩痛（+++），根尖部牙齦紅腫、捫痛、波動(dòng)感等牙槽膿腫的典型癥狀。同時(shí)伴有左側(cè)面頰部水腫，體溫38℃等全身癥狀。

　　2.治療計(jì)劃 先行應(yīng)急治療，開放髓腔，實(shí)行根管引流。同時(shí)局麻下切開排膿。待患牙急性癥狀緩解后，再行根管治療。

　　3.術(shù)中注意事項(xiàng) 主要有“五防”：

　　（1）防器械折斷 術(shù)前應(yīng)檢查根管治療器械，根擴(kuò)時(shí)不得跳號(hào)、遇阻力不得強(qiáng)擴(kuò)。

　?。?）防器械滑脫 可使用安全鏈。術(shù)中應(yīng)集中精力，器械或手上沾有唾液時(shí)應(yīng)擦干后再操作，根管沖洗時(shí)針頭應(yīng)擰緊。

　?。?）防髓腔穿通 術(shù)中應(yīng)注意鉆針方向（與牙體長軸保持一致）與進(jìn)鉆深度。    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　?。?）防疼痛腫脹 術(shù)中注意器械切勿超出根尖孔，同時(shí)應(yīng)正確選用根管消毒藥物。

　?。?）防皮下氣腫 過氧化氫液沖洗根管后所釋放的氧，如壓人根尖周區(qū)，可引起皮下氣腫，故根管沖洗時(shí)，嚴(yán)防注射壓力過大，同時(shí)針頭與根尖狹窄部之間應(yīng)留有足夠空間可供沖洗液返回。

　　[思試題]

　　1.試述急性化膿性根尖周炎的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述急性化膿性根尖周炎與急性牙髓炎的鑒別要點(diǎn)。

　　3.試述急性化膿性根尖周炎的治療原則。

　　4.根管治療術(shù)中的注意事項(xiàng)有哪些？

　　九、慢性根尖周炎

　　[概述]

　　慢性根尖周炎多為牙髓病的繼發(fā)病，是根管內(nèi)長期病源刺激物的存在導(dǎo)致根尖周組織出現(xiàn)的慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。此外，急性根尖周炎未經(jīng)徹底治療也可遷延轉(zhuǎn)化為慢性根周炎。

　　慢性根尖周炎一般沒有明顯的疼痛癥狀，臨床根據(jù)其病理變化不同，分為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.病史特點(diǎn) 多無明顯自覺癥狀，但有咬合無力、叩診不適或異樣感。檢查時(shí)患牙多有深齲洞，牙體暗灰色，牙髓活力測試無反應(yīng)。

　　2.患牙根尖部黏膜或皮膚可有竇道形成。

　　3.X線片示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的影像為確診的依據(jù)。根尖膿腫可見彌散性骨質(zhì)稀疏區(qū)；根尖肉芽腫可見骨質(zhì)稀疏區(qū)呈圓形或卵圓形，與正常骨質(zhì)界限明顯，且病變范圍??；根尖囊腫則在圓形或卵圓形的骨質(zhì)稀疏區(qū)外有致密的骨白線。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　注意與非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物的鑒別。后者牙髓活力多為正常，牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像。

　　[治療原則]

　　1.徹底清除患牙根管內(nèi)病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周組織愈合、恢復(fù)健康。

　　2.區(qū)分不同類型，制定不同治療計(jì)劃。一般可選行根管治療術(shù)或牙髓塑化術(shù)，但大面積的根尖肉芽腫和根尖囊腫常需輔以根管外科手術(shù)。

　　3.根尖周致密性骨炎患牙，一般無不適癥狀，無需治療。

　　[病例分析]    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　某患者，男，45歲。自訴左下后牙處反復(fù)流膿1周。

　　檢查：左下6牙合面深齲露髓，牙冠變黑，洞底探診不敏感，叩診不適；患牙根尖部有一粟粒大小的乳頭狀牙齦竇道，擠之有膿液溢出；患牙無明顯松動(dòng)，冷熱診無反應(yīng)。

　　X線片示：左下6根尖部有一面積較大、形狀不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。

　　據(jù)此，請(qǐng)你：①作出診斷。②簡述發(fā)病機(jī)理。③擬定治療計(jì)劃。

　　1.診斷 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周膿腫）。

　　診斷依據(jù)：患牙為深齲死髓牙，根尖有齦竇；更主要的是x線片示根尖部有一面積較大、形狀不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。

　　2.發(fā)病機(jī)理 左下6因深齲不治引發(fā)牙髓炎，感染牙髓未能及時(shí)治療導(dǎo)致牙髓壞死成為根管感染源；根尖部牙周膜因受根管內(nèi)病原刺激物的作用，使其正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，形成炎性肉芽組織；隨著病變的發(fā)展，炎性肉芽組織不斷增大，血運(yùn)難以抵達(dá)肉芽中心，病變中央組織細(xì)胞發(fā)生壞死、液化，最終形成膿液并潴留于根尖部的膿腔內(nèi)，成為慢性根尖膿腫，又稱慢性牙槽膿腫。

　　3.治療計(jì)劃

　?。?）選行根管治療術(shù)。齦竇根管治療1-2周后即可封閉，一般無需另行處理。

　　（2）術(shù)后定期復(fù)查。如3個(gè)月后復(fù)診竇道未消失，陰影未縮小，表示根管治療失敗情況重新根管治療或行根尖刮治術(shù)，病灶多可痊愈。

　　[思試題]

　　1.試述慢性根尖周炎的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述根尖周囊腫與非牙源性頜骨內(nèi)囊腫的診斷要點(diǎn)。

　　3.試述慢性根尖周炎的治療原則。

　　十、邊緣性齦炎

　　[概述]

　　本病又稱齦緣炎或單純性齦炎，為最常見的牙齦疾病，病損一般局限于游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重時(shí)可波及附著齦，下前牙最多見，其次為上頜后牙的頰側(cè)和下頜后牙的舌側(cè)。在齦緣附近牙面上沉積的牙菌斑為引發(fā)本病的始動(dòng)因子，牙石、食物嵌塞等局部刺激因素可引發(fā)或加重牙齦的炎癥。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.患者常因刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血就診，但無自發(fā)性出血，亦無痛感。

　　2.患處牙齦充血發(fā)紅，長期炎癥可成深紅或紫色，質(zhì)地松軟，邊緣變厚、變鈍，與牙面分離；齦乳頭圓鈍、肥大，表面光滑發(fā)亮。

　　3.齦溝輕探出血，此為診斷牙齦有無炎癥的重要客觀指標(biāo)。