，刮凈肉芽，縫合面部皮膚瘺口。

　　[病例分析]

　　某患者，男，25歲。左下后牙腫痛5天。

　　檢查：右下8近中傾斜低位阻生，遠中頰尖暴露，近中齦袋深，壓之溢膿；齦瓣邊緣紅腫、糜爛，有明顯觸痛，張口輕度受限。x線片示：

　　左下8近中傾斜，邊界清楚。據(jù)此，請你：①作出診斷斷。②擬定治療計劃。

　　1.診斷　左下8冠周炎。

　　診斷依據(jù)：左下8近中傾斜低位阻生，近中齦袋壓之溢膿；齦瓣邊緣紅腫、糜爛，觸痛明顯，張口輕度受限；X線片示：左下8近中傾斜，邊界清楚。

　　2.治療計劃

　?。?）齦袋沖洗 首先清除齦袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織及膿液；再選用1％過氧化氫溶液、0.1％氯己定液、生理鹽水等將齦袋沖洗干凈；最后齦袋內(nèi)涂布適量碘甘油。

　?。?）膿腫切開引流 如齦瓣附近形成膿腫，則應(yīng)立即切開引流，并置放引流條。

　　（3）全身抗菌治療 酌情選用抗生素。

　?。?）待急性炎癥消除后，盡早拔除左下8.

　　[思試題]

　　1.試述智齒冠周炎的診斷要點。

　　2.試述下頜智齒冠周炎與下頜磨牙牙槽膿腫的鑒別要點。

　　3.試述智齒冠周炎的治療原則。

　　十八、下頜骨骨髓炎

　　下頜骨骨髓炎是指因細菌感染或理化因素作用所引起的下頜骨炎性病變，其含義并不單純局限于骨髓腔內(nèi)的炎癥，還包括骨膜、骨密質(zhì)和

　　骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織的炎癥過程。根據(jù)臨床病理特點和致病因素的不同，可分為化膿性下頜骨骨髓炎、特異性下頜骨骨髓炎和放射性下頜骨骨髓炎。

　?。ㄒ唬┗撔韵骂M骨骨髓炎    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　　[概述]

　　多發(fā)生于青壯年，一般以16—30歲發(fā)生率最高。男性多于女性，約為2：1.該病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌。

　　下頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個階段。根據(jù)感染的原因及病變特點，臨床上將化膿性下頜骨骨髓炎分為兩種類型：中央性下頜骨骨髓炎和邊緣性下頜骨骨髓炎。

　　中央性下頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質(zhì)及骨膜。

　　邊緣性下頜骨骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變，常在間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，以下頜升支及下頜角為好發(fā)部位。

　　[診斷要點]

　　1.急性下頜骨骨髓炎

　?。?）主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯：全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振；白細胞總數(shù)增高，中性多核粒細胞增多；局部有劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發(fā)急性蜂窩組織炎。

　?。?）病源牙以及相鄰多牙出現(xiàn)明顯叩痛、伸長感及松動，甚至牙槽溢膿。

　?。?）患側(cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)。

　　2　慢性下頜骨骨髓炎

　?。?）主要診斷依據(jù)是瘺道形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片，檢查可觸知骨面粗糙。

　?。?）全身癥狀輕，體溫正?；蛏杂械蜔?；全身消瘦、貧血，機體呈慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅；口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多數(shù)瘺孑L溢膿，腫脹區(qū)牙松動。

　?。?）發(fā)病2—4周后進入慢性期，頜骨已有明顯破壞后，X線攝片檢查才具有診斷價值。X線片可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成；后者主要表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性增生。

　　3.急性邊緣性骨髓炎

　　早期難以確診，多數(shù)是在膿腫形成后進行切開引流時，才發(fā)現(xiàn)骨面粗糙，經(jīng)x線攝片檢查后才予確診。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　　1.中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別

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　　鑒別要點　　　　中央性骨髓炎　　　　　　　　　　　　　　　　邊緣性骨髓炎

　　感染來源　　　　以齲病繼發(fā)病、牙周火　根尖周炎為主　　　以下頜智齒冠周炎為主

　　感染途徑　　　　先破壞骨髓、骨密質(zhì)，后形成骨膜下膿腫　　先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要

　　                             或蜂窩織炎，病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨　　破壞密質(zhì)骨，很少破壞松質(zhì)骨

　　臨床表現(xiàn)　　　　可為局限性，多為彌漫性　　　　　　　　　多為彌漫性　局限性少見

　　患牙松動　　　　骨髓累及多數(shù)牙松動，牙周有明顯松動　　　骨髓炎病源牙多無明顯炎癥或松動

　　病變部位　　　　多在頜骨體，也可涉及下頜支　　　　　　　多發(fā)生在下頜角或下頜支，很少波及　　                                   頜骨體

　　X線片示　　　    慢性期病變明顯，可有大塊死骨形成，與　　慢性期骨質(zhì)疏松脫鈣或增生硬化，或有　　　　　　　　　　                                                               周圍骨質(zhì)分界

　　清楚，或伴有病理性骨折　　　小死骨塊，與周圍骨質(zhì)無明顯界限

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　　2.早期牙源性頜骨骨髓炎應(yīng)與牙槽膿腫的鑒別；下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉瘤和纖維骨瘤等相鑒別；下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)與下頜骨中心性癌相鑒別。

　　[治療原則]

　　1.急性下頜骨骨髓炎的治療

　　急性下頜骨骨髓炎的治療原則，與一般急性炎癥相同，但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過程中應(yīng)首先注意全身治療，防止病情惡化，同時應(yīng)配合外科手術(shù)治療。

　?。?）抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，并注意全身必要的支持療法。

　?。?）外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶，應(yīng)及時拔除病灶牙及相鄰松動牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，必要時鑿去部分骨外板，以敞開髓腔充分排膿。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎，可根據(jù)膿腫部位，先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)、張口度有改善后再行拔牙。

　　2.慢性頜骨骨髓炎的治療

　　頜骨骨髓炎進入慢性期有死骨形成時，必須用手術(shù)去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。

　?。?）慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨為主。

　?。?）慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內(nèi)病理性肉芽組織為主。    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　?。?）術(shù)中注意事項 ①徹底清除死骨及炎性肉芽組織直至骨面光滑為止，兒童病員手術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷健康恒牙胚，如牙胚已感染化膿，也應(yīng)同時去除；②上頜骨手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變波及上頜竇時，應(yīng)同時行上頜竇根治術(shù)；③下頜骨手術(shù)應(yīng)注意勿損傷下牙槽神經(jīng)；④盡量避免損傷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)；⑤分散的多病灶要仔細地一一刮除；⑥邊緣性頜骨骨髓炎術(shù)中應(yīng)注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留；⑦牙源性頜骨骨髓炎手術(shù)時應(yīng)同時拔除病灶牙；⑧修整銳利的骨緣，使其成平坦的碟形，以利消除死腔；⑨如在上頜骨手術(shù)的同時進行上頜竇根治術(shù)，術(shù)畢前應(yīng)在上頜竇內(nèi)填塞碘仿紗條，下鼻道開窗引流。

　?。ǘ┓派湫灶M骨壞死（放射性頜骨骨髓炎）

　　[概述]

　　頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療已日趨普及，由射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發(fā)的放射性頜骨骨髓炎也有增多趨勢。其發(fā)生與射線種類