【關(guān)鍵詞】潰瘍，糖尿病足

　　足部潰瘍壞疽是糖尿病（DM）嚴(yán)重并發(fā)癥之一，過去大多采用截肢治療［1］，這無疑給患者造成很大痛苦。近幾年來，我院在有效控制血糖的基礎(chǔ)上，以皮膚修復(fù)為主、配合皮片移植及皮瓣修復(fù)創(chuàng)面技術(shù)治療糖尿病足潰瘍，取得了顯著效果，現(xiàn)報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料2002年6月～2006年5月我院收治的2型DM患者中出現(xiàn)28例足部潰瘍壞疽，其中男21例，女7例；年齡37～72（47±12）歲。DM病程2～15年，糖尿病足病程26d～14個月，平均（3.4±2.9）個月。按照Wagner分級法標(biāo)準(zhǔn)，I級7例，II級8例，III級6例，IV級3例，V級4例。潰瘍面積0.9cm×2.6cm～11cm×10.7cm，中位數(shù)2.62cm×7.43cm.患者均伴隨有局部紅腫、疼痛和觸痛，22例創(chuàng)面伴有膿性分泌物滲出、捻發(fā)音或深部竇道，X線平片上見到骨組織被侵蝕。22例患者合并感染，感染率達(dá)78.57%.

　　1.2治療方法

　　1.2.1血糖控制：28例患者均常規(guī)使用普通胰島素，空腹血糖控制在5.8～12.7mmol/L，尿糖（-～+），尿酮體（-）；22例感染癥狀明顯者，先做血液和局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，然后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷，選擇有效抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持、糾正貧血。

　　1.2.2組織修復(fù)：（1）對早期壞死組織較多者，先用雙氧水沖洗，后用鑷子夾起壞死腐爛的皮膚組織，剪刀剪除，保留殘存有生機(jī)的皮膚及皮下組織，以1‰新潔爾滅液、0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗，用無菌壓舌板將濕潤燒傷膏（MEBO）均勻涂于創(chuàng)面，厚度約1mm，每日更換3～5次，再次用藥前用消毒棉簽或紗布將創(chuàng)面上藥物輕輕拭凈。（2）對急性感染者行切開引流，MEBO紗布換藥。（3）對創(chuàng)面較大、創(chuàng)面修復(fù)較慢者，在清創(chuàng)及充分引流的基礎(chǔ)上，用1/5000呋喃西林溶液500ml+慶大毒素80萬U+6542100mg+普通胰島素10U行創(chuàng)面濕敷，每日3次。待創(chuàng)面壞死組織及分泌物減少時，用生理鹽水或雷佛奴爾清洗創(chuàng)面，用干紗布吸凈沖洗液，再用棉簽把MEBO均勻涂于創(chuàng)面上，使藥層厚1～2mm.在45d左右創(chuàng)面仍未修復(fù)的患者，根據(jù)患者意向，在感染控制、壞死組織液化干凈和肉芽生長良好前提下，選擇手術(shù)治療，封閉創(chuàng)面。（4）手術(shù)治療。本組6例進(jìn)行了皮瓣移植，均為足背大面積皮膚缺損，脛距關(guān)節(jié)裸露感染。其方法為：術(shù)前用多普勒超聲儀檢測供區(qū)和受區(qū)相關(guān)血管的血流情況，保持血糖正常或接近正常，糾正貧血，對壞死肌腱、死骨、血運差的瘢痕組織反復(fù)徹底清創(chuàng)；然后應(yīng)用游離的股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)。切取皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣時，注意多帶些筋膜組織，切取游離皮瓣時蒂部血管盡可能長些。因皮瓣血管蒂長度有限，乃將旋股外動脈降支與病變的脛前動脈吻合，獲得一次性通血成功。2例術(shù)后24h皮瓣出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)及時處理，皮瓣成活。術(shù)后均肌肉注射小分子肝素3～5d.（5）注意保持創(chuàng)面濕潤、清潔，避免污染，盡量避免受壓及摩擦。經(jīng)常按摩足底及下肢，鼓勵患者適當(dāng)活動，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。注意保持皮膚清潔，避免外傷。中途不得改用其他藥物，尤其要禁用干燥、收斂類藥物，保持創(chuàng)面生理濕潤而不浸漬的良好狀態(tài)，同時做到不使患者疼痛、不出血和不損傷正常組織，直至創(chuàng)面愈合。在創(chuàng)面愈合期，保護(hù)好創(chuàng)面表面形成的“纖維隔離膜”，保證創(chuàng)面生理性再生修復(fù)［2］。

　　2結(jié)果

　　28例糖尿病足潰瘍患者均治愈，平均住院（25±13）d，其中，使用皮膚修復(fù)技術(shù)創(chuàng)面自行愈合7例（25.0%），愈合后皮膚光滑、柔軟，無瘢痕及功能障礙，但呈暗紫色，皮膚感覺稍遲鈍；采用皮膚修復(fù)技術(shù)＋皮片移植獲得成功13例（46.43%）；采用皮膚修復(fù)技術(shù)＋皮瓣修復(fù)獲得成功6例（21.43%），僅有2例（7.14%）修復(fù)失敗而被迫實施截肢手術(shù)，組織修復(fù)成功率92.86%.28例均未發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍及感染加重現(xiàn)象，也無毒副反應(yīng)。

　　3討論

　　3.1糖尿病足潰瘍治療的有利時機(jī)糖尿病足潰瘍是一種慢性、進(jìn)行性血管病變，其主要原因是肢端缺血、神經(jīng)病變、感染及多種誘發(fā)因素所致。糖尿病足發(fā)病過程大致為：微小創(chuàng)傷→潰瘍→愈合不良→壞疽→截肢，其致殘率高。據(jù)報道，我國糖尿病足截肢率為38.1%～75.0%［3］，因此，積極控制血糖，防治足部損傷，有效抗感染，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，消除局部壞死組織，促進(jìn)肉芽組織再生修復(fù)，是防治糖尿病足的關(guān)鍵及治療原則。本組28例采用了皮膚修復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療，在有效修復(fù)創(chuàng)面的同時使截肢率下降至7.14%.因此，糖尿病足潰瘍患者截肢應(yīng)持慎重態(tài)度，一般宜先考慮控制好血糖，創(chuàng)面培養(yǎng)好肉芽后應(yīng)用皮膚修復(fù)處理創(chuàng)面和皮瓣修復(fù)技術(shù)進(jìn)行組織修復(fù)治療，這樣可減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。其關(guān)鍵是對糖尿病足潰瘍壞疽要早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，對發(fā)現(xiàn)較晚且感染嚴(yán)重，足部潰瘍大而深，或者合并有骨髓炎，或者下肢感覺異?；蛳д撸壳斑€只能給予高位截肢［4］。

　　3.2組織修復(fù)治療糖尿病足潰瘍的作用機(jī)制（1）防治感染。MEBO是一種框架軟膏劑型，過去主要用于對燒傷皮膚和肌肉組織的修復(fù)，糖尿病足患者的創(chuàng)面同樣存在營養(yǎng)差，利于細(xì)菌生長，感染機(jī)會多，通過框架結(jié)構(gòu)的MEBO藥物覆蓋創(chuàng)面，可以實現(xiàn)創(chuàng)面由病理性環(huán)境向生理性環(huán)境的轉(zhuǎn)化，從根本上改善創(chuàng)面修復(fù)環(huán)境。MEBO除了有保護(hù)隔離創(chuàng)面的作用外，還能抑制細(xì)菌繁殖速度，使細(xì)菌變異，降低細(xì)菌的數(shù)量和內(nèi)毒素的產(chǎn)生。MEBO含β谷甾醇、小檗堿及黃芩苷，具有解毒、去腐生肌、活血化瘀作用。實驗研究證明MEBO對G+需氧菌、G-菌、G+有芽胞厭氧菌，G-無芽胞厭氧菌及真菌具有較強(qiáng)的廣譜抗菌作用［5］，因此，對糖尿病足潰瘍同樣能起到明顯的抗感染功效。（2）促進(jìn)創(chuàng)面愈合。MEBO含創(chuàng)面愈合的必需營養(yǎng)物質(zhì)，可以有效地供應(yīng)潰瘍創(chuàng)面愈合所需要的修復(fù)營養(yǎng)素，促進(jìn)修復(fù)，從而加速了創(chuàng)面的愈合過程。MEBO還可促進(jìn)壞死骨組織與正常骨組織之間自然分離，有效地發(fā)揮創(chuàng)面上皮細(xì)胞的增殖能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。此外在MEBO中加入適量的普通胰島素可使局部組織的血糖明顯降低，MEBO還通過水解、酶解、酸敗、皂化、脂化、酯化等生物化學(xué)反應(yīng)為糖尿病足患者創(chuàng)面提供了包括蛋白質(zhì)、脂肪酸、糖類等豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，在使?jié)兠鎵乃澜M織以液化壞死方式由表入里逐層排除的同時，通過局部換藥的過程清除創(chuàng)面高糖分泌物，有利于潰瘍愈合［6］。（3）止痛作用。糖尿病足患者由于潰瘍的腐蝕，使其痛覺神經(jīng)末梢裸露，加上損傷組織代謝產(chǎn)物和微生物的侵襲、刺激裸露痛覺神經(jīng)末梢，從而引起疼痛。MEBO具有隔離創(chuàng)面，避免其暴露干燥和空氣直接對創(chuàng)面刺激，并具有自動引流效果，特別是藥物含有活血化瘀、消腫止癢的藥物成分，這些成分可明顯改善局部血循環(huán)，達(dá)到消腫止痛的目的。綜上所述，絕大多數(shù)糖尿病足患者都是高齡患者，其微循環(huán)灌注較差，纖維母細(xì)胞功能減弱，肉芽生成減少，手術(shù)風(fēng)險大，采用組織修復(fù)技術(shù)主要是充分利用治療燒傷良藥MEBO改善組織缺氧，收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)靜脈回流，減少創(chuàng)面滲出和對多數(shù)細(xì)菌的生長繁殖有抑制作用等功能，減輕創(chuàng)面感染，促進(jìn)肉芽組織的生長和毛細(xì)血管的新生。本組多數(shù)患者經(jīng)治療后創(chuàng)面分泌物明顯減少，基底新鮮，皮島生長良好，創(chuàng)面能自然愈合，避免了以往反復(fù)換藥創(chuàng)面經(jīng)久不愈、進(jìn)行性加深或干性壞死、手術(shù)植皮多次不能成活不得已而截肢的結(jié)局。值得臨床推廣應(yīng)用。

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