【摘要】  分析老年重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）的特點，探討其診療手段。方法：對2003年1月～2005年12月收治的100例老年（55～85歲）SAP患者進行回顧性分析，并與221例同期的非老年SAP患者（11～54歲）的臨床資料進行對比研究。結(jié)果：100例老年SAP患者共發(fā)病112次，發(fā)病原因以膽源性和高脂血癥多見。SAP老年組的急性生理和慢性健康評價指標Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）和Ranson評分均明顯高于對照組（ P <0.01），而兩組Balthazar評分的差異則無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。老年組的患者更容易出現(xiàn)血鈣和血白蛋白降低以及血天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（ P <0.05），肝、腎、腦等臟器功能受損率和病死率也明顯高于對照組（ P <0.05）。結(jié)論：老年SAP的病因主要是膽源性和高脂血癥。其臨床癥狀不典型，并發(fā)癥較多，如肺、胃腸、肝、腎、腦等臟器的損害和感染問題。中西醫(yī)結(jié)合個體化及分階段辨證施治是有效的治療手段。

　　【關(guān)鍵詞】  急性壞死性胰腺炎

　　重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是臨床常見的危重疾病，起病急，病情兇險，并發(fā)癥多，死亡率高。近年來，由于老年人膽道結(jié)石和高脂血癥等疾病的發(fā)病率有所增加，使得老年SAP的發(fā)病率亦呈上升趨勢［1］?，F(xiàn)就我院2003～ 2005年 收治的SAP患者病歷資料進行回顧分析，比較老年SAP患者與非老年SAP患者的臨床特點，以期能改善老年SAP的診療方法。

　　1 資料與方法

　　1.1 病例選擇 納入標準：除因急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺出血或壞死而納入外，其余病例均符合2003年中國急性胰腺炎診治指南（草案）中SAP的診斷標準［2］， 即在急性胰腺炎的基礎上伴有下述1項者。 （1）Ranson評分≥3分；（2）急性生理和慢性健康評價指標Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）≥8分；（3）Balthazar評分≥4分；（4）出現(xiàn)一個或一個以上臟器功能障礙。排除標準：慢性胰腺炎發(fā)病或復發(fā)前有肝腎等臟器功能不全以及全身各部感染。

　　1.2 一般資料及病例分組 我院2003年1月～2005年12月收治的符合病例選擇標準的SAP患者，共321例。年齡≥55歲為老年組，年齡<55歲為對照組，其中老年組100例，對照組221例，老年組∶對照組為1∶2.21.老年組年齡55～85歲，平均年齡（64.8±7.4）歲，其中男48例，女52例，男女比為1.1∶1.100例老年患者共發(fā)病112次（其中10例發(fā)病2次，1例發(fā)病3次）。對照組年齡11～54歲，平均年齡（39.4±9.0）歲，其中男151例，女70例，男女比為2.2∶1.221例非老年患者共發(fā)病235次（其中6例發(fā)病2次，4例發(fā)病3次）。

　　1.3 治療方法 入院后所有患者給予補液、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、抑酸、防治感染以及營養(yǎng)支持，在此基礎上，均實行間斷胃腸減壓，中藥口服、管喂或灌腸。中藥早期以通里攻下、清熱解毒佐以疏肝治療為主，方用柴芩承氣湯（柴胡、黃芩、枳實、厚樸、芒硝、大黃、木香、白芍）加減，氣滯較重者酌情選用郁金、延胡索、香附、川楝子等，濕熱偏重者加茵陳、梔子、龍膽草等，實熱較盛者加金銀花、大青葉等，蛔蟲上擾者加用烏梅、檳榔、使君子、苦楝皮根等。中、晚期則以補氣健脾、升清降濁為治則，主方參苓白術(shù)散（人參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草）加減，佐以益氣扶正、活血化瘀治療。以上所有證型皆加入適量活血化瘀藥，如丹皮、桃仁、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂等。密切監(jiān)測血糖、肝腎功能和電解質(zhì)的變化，出現(xiàn)呼吸衰竭立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房呼吸機輔助呼吸治療，出現(xiàn)腹腔室間隔綜合征、病情加重、胰腺壞死伴感染及胰周膿腫后經(jīng)內(nèi)科治療無效者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

　　1.4 觀察指標 病因，系統(tǒng)評分（包括Ranson評分、APACHEⅡ和Balthazar評分），血液生化指標（包括血糖、血鈣、白蛋白、AST、WBC），并發(fā)癥及病死率等。

　　1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料均數(shù)用 x ± s 表示，組間比較采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以 P <0.05為有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組發(fā)病原因的比較 兩組首要病因均以膽源性最為常見，而老年組的次要病因以高脂血癥多見，對照組則以脂餐和酒精性多見。見表1.

　　表1 兩組SAP發(fā)病原因的比較（略）

　　Table 1 Comparisons of etiological factors of SAP between two groups

　　*P <0.05，**P <0.01， vs aged group. Others include over intake， operation， trauma， endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）， ascariasis， and pregnancy， etc.

　　2.2 兩組評分系統(tǒng)的比較 老年組的Ranson評分和APACHEⅡ評分均明顯高于對照組（ P <0.01），而兩組Balthazar評分的差異無統(tǒng)計學意義（ P > 0.05 ）。見表2.

　　2.3 兩組實驗室指標的比較 老年組患者低血鈣、低白蛋白和高天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的發(fā)生率明顯高于對照組（ P <0.05），而兩組高血糖及高血白細胞發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。見表3.

　　2.4 兩組并發(fā)癥及病死率的比較 老年組患者肝、腎、腦等臟器受損的發(fā)生率和病死率均明顯高于對照組（ P <0.05），而在肺損傷、胃腸功能受損和全身各部感染方面，兩組的差異無統(tǒng)計學意義（ P > 0.05 ）。見表4.

　　表2 兩組評分系統(tǒng)值的比較（略）

　　Table 2 Comparisons of scores of relevant grade systems between two groups

　　**P <0.01， vs aged group.

　　表3 兩組實驗室檢查指標異常發(fā)生率的比較（略）

　　Table 3 Comparisons of incidence rates of abnormal laboratory examination results between two groups

　　*P <0.05，**P <0.01， vs aged group.

　　表4 兩組主要臟器受損發(fā)生率、感染率及病死率的比較（略）

　　Table 4 Comparisons of viscera impairment， infection complications and mortality between two groups

　　**P <0.05，**P <0.01， vs aged group.

　　3 討論

　　本組資料顯示，老年組SAP的男女比為1.1∶1，與近幾年國內(nèi)資料統(tǒng)計的男女比（1.5∶1）較為接近［3～5］，對照組男女比為2.2∶1，與最近歐洲一組大樣本急性胰腺炎調(diào)查的男女比（1.8∶1）也較接近［6］，對照組男性多因飲酒過量所致。兩組的病因均以膽源性為主，且老年組高于對照組（ P <0.01），這可能與老年人膽系疾病尤其是膽系結(jié)石的發(fā)病率較高有關(guān)，但兩組由膽源性引起的胰腺炎均比文獻報道［7］的低，這可能與部分患者既往行膽囊切除術(shù)有關(guān)，有作者［3］認為在原因不明的胰腺炎患者中，74%是由于膽汁沉積、膽固醇結(jié)晶、膽紅質(zhì)鈣鹽顆粒等所致的泥沙樣微結(jié)石，也可能是胰膽管異常所致，因此理論上膽源性胰腺炎可能更多。老年人因常伴有高血壓、慢性支氣管炎、冠心病及糖尿病等基礎疾病，Ranson評分和APACHEⅡ評分均明顯高于對照組（ P <0.01），而兩組Balthazar評分的差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），這可能與Ranson評分和 APACHEⅡ 評分考慮老年患者的年齡因素有關(guān)（年齡>55歲加1分）。由于各臟器功能的減退，老年人發(fā)生SAP時更容易出現(xiàn)生化指標的異常和各種并發(fā)癥。本組資料顯示，入院時老年組容易出現(xiàn)血鈣和血白蛋白降低以及血AST升高（ P <0.05），而兩組血糖及血白細胞升高發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義。在并發(fā)癥和病死率方面，老年SAP最容易出現(xiàn)肺部的損害，其次是胃腸功能、肝腎功能和腦功能受損，感染發(fā)生率也較高（19%），兩組患者肺部損害、胃腸功能損害和全身各部感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，但老年組的肝、腎和腦功能受損發(fā)生率明顯高于對照組（ P <0.05），且老年組的病死率遠遠高于對照組和我院報道的1 367例SAP的病死率［8］。通過總結(jié)本組資料及文獻報道資料，將老年性SAP的特點概括如下：（1）老年人對腹痛不敏感，白細胞升高不明顯，其臨床癥狀不典型，早期易誤診［9］。（2）基礎疾病較多，Ranson及APACHEⅡ評分系統(tǒng)評估病情的可靠性相對較差［5］。（3）發(fā)病原因主要是以膽源性和高脂血癥為主，脂餐等其他因素也占一定比例。（4）病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高。因此早期明確診斷至關(guān)重要，老年人如果出現(xiàn)嚴重的腹脹、嘔吐，不明原因的發(fā)熱或休克，有或無黃疸，均應首先排除胰腺炎的可能。除常規(guī)的生化和酶學檢測外，影像學的檢查也是必要的。有學者認為增強CT掃描對急性胰腺炎的診斷和預后判斷均有重要價值，當B超檢查不能肯定時，可進一步行增強CT掃描［10］。中西醫(yī)結(jié)合治療則注重脾胃在SAP發(fā)生和發(fā)展中的作用，大承氣系列方藥有防止腸道細菌移位、減少腸道內(nèi)毒素吸收、抗脂質(zhì)過氧化、減少炎癥介質(zhì)的釋放和吸收等作用，從而防止胰腺及胰周感染，減輕胰腺病理損害。我們在西醫(yī)常規(guī)治療和營養(yǎng)支持的基礎上，遵循中醫(yī)“腑以通為用”和“以動制靜”的指導原則，打破西醫(yī)絕對禁食的禁區(qū)，早期以柴芩承氣湯加減管喂或灌腸以達到通里攻下、清熱解毒和疏肝之功效，有梗阻者及時行內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)治療，中晚期則以參苓白術(shù)散加減，佐以益氣扶正、活血化瘀等治療。整個治療過程中，將中醫(yī)和西醫(yī)在不同階段的理論和治療方法有機地結(jié)合，發(fā)揮出了獨特的優(yōu)勢，能有效地治療SAP.

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