?。壅?nbsp; 要］ 針對當前基層醫(yī)院細菌室檢驗工作中存在的一些問題，從搞好細菌質控、提高工作人員業(yè)務素質水平、建立正確的藥敏試驗方法和加強與臨床聯(lián)系這4個方面來闡述解決問題的方法和途徑。

　?。坳P鍵詞］ 細菌檢驗；基層醫(yī)院；解決問題

　　我國絕大部分基層醫(yī)院的細菌室長期存在著工作內容單一、報告結果緩慢、抗生素試驗落后及測試品種狹窄、設備簡陋、自動化程度低下、經濟虧損等現象。如何來改變這種處境呢？我們認為，除了取得醫(yī)院各級領導的重視和支持外，更重要的是靠科室自身的改革與建設，在不斷完善中取得臨床上的信任和依賴?，F就本人及同事們多年的工作經驗來談一談搞好此項工作的體會。

　　1.搞好細菌室的質量控制工作

　　臨床細菌室的質控工作是實驗室自身建設的重要組成部分，它包括室間質量控制和室內質量控制兩個方面 ，其中室內質量控制是核心，是提高檢驗質量和技術水平的基礎性工作，也是做好室間質評的前提。細菌室的室內質量控制主要應該從以下幾個方面著手。

　　1.1  實驗前質量控制  實驗前質控是所有室內質控之根本，主要包括標本的采集、運送和采集的方法及時間，臨床細菌室應制定標本采集指南，以便于患者和醫(yī)生實施。

　　1.2  標本接種培養(yǎng)前的質量控制  標本接種培養(yǎng)前必須首先檢查是否合格，不合格的標本應要求臨床重新采集后送檢。

　　1.3  分離培養(yǎng)的質量控制  實驗室應建立細菌標本隨時接種制度，尤其是某些特殊菌的分離，否則將嚴重影響分離率。

　　1.4  培養(yǎng)基等常用試劑的質量控制  各種培養(yǎng)基（自配或成品）在使用之前都要抽樣進行無菌試驗和支持生長試驗；對選擇培養(yǎng)基（如培養(yǎng)腸道致病菌的SS瓊脂）還應進行選擇和抑制生長試驗，即應至少分別選1株可生長、1株被抑制菌進行接種培養(yǎng)，可生長菌應生長良好，被抑制菌應不能生長；對生化反應所用的培養(yǎng)基、試劑和試紙至少應分別選陽性和陰性反應菌株各1株進行試驗，以證實應有的生化反應。測定代謝產物的試劑，要防止細菌污染。觸酶、氧化酶、凝固酶在開瓶時以及使用中，每天至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次。桿菌肽、Optochin、ONPG、XV紙片（條）在開瓶時以及使用中，每周至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次（XV紙片僅做陽性菌）。用于分枝桿菌鑒定的試劑在開瓶或配制以及每次使用時，均要做陽性菌對照（鐵的攝取試驗還要做陰性對照）。抗血清在開瓶時和使用中每月需分別用陽性和陰性菌做1次測試。其他試劑和紙片僅在開瓶或配制時，做1次陰性、陽性反應測試即可。［醫(yī)學教 育網 搜集整理］

　　1.5  常用儀器的質量控制  實驗室內的各種儀器設備的運行情況，應每天進行監(jiān)測，每一儀器均要有專人維護保養(yǎng)，儀器上要附有運行記錄卡，每天由維護保養(yǎng)人記錄溫度等指標的變化情況。一旦發(fā)現問題，立即進行維修。

　　2.提高工作人員的業(yè)務素質水平

　　2.1  加強基礎理論知識的學習  了解人體的正常菌群是細菌檢驗的必要知識，要知道正常菌群的概念、分布和種類、條件致病菌與內源性感染、菌群失調癥與二重感染的概念、誘因與防治原則等。對一些常見菌尤其是腸桿菌科的各種細菌的形態(tài)結構、培養(yǎng)和生化特性以及檢驗程序要牢記在心。及時了解國內外有關臨床微生物檢驗的信息與動向，不斷充實、更新知識，使自己在工作中得心應手、少走彎路，選擇快捷檢驗程序和合適試驗方法，并能對結果進行綜合分析判斷，給臨床提供快速、準速的病原學診斷。

　　2.2  提高正規(guī)技術操作的水平  為了從臨床標本中分離出病原菌并進行準確鑒定，除選擇好合適的培養(yǎng)基外，還要根據待檢標本的來源、培養(yǎng)目的及所使用培養(yǎng)基的性狀，采用不同的接種方法。比如痰等含雜菌量較多的標本，應采用平板分區(qū)劃線分離法：先將標本均勻涂布于平板表面邊緣一小區(qū)（第一區(qū)）內，約占平板1／5面積，再在二、三、……區(qū)依次連續(xù)劃線。在此過程中要使劃線盡可能細并且不重復。每劃完一個區(qū)，均將接種環(huán)滅菌一次。每一區(qū)的劃線均接觸上一區(qū)的接種線1次～2次，使菌量逐漸減少，以獲得單個菌落。鑒定一種細菌，盡可能用一個菌落做全部鑒定試驗。如果一個菌落不夠，應考慮采用純培養(yǎng)，即挑取單個菌落接種于斜面培養(yǎng)基，經過培養(yǎng)即可獲得大量純培養(yǎng)物。這一點我覺得特別重要，因為在我們實際工作中，就有許多同志由于采用了不恰當的接種與分離技術或者操作技術不到位而使試驗過程拖長乃至整個實驗失敗或錯誤的教訓。

　　2.3  提供進一步深造學習的機會  大醫(yī)院和上級醫(yī)院在各個方面畢竟有它們的優(yōu)勢和學習借鑒之處，所以有條件的基層醫(yī)院，要經常輪換派送工作人員到這些醫(yī)院去進修學習，以開拓視野、增長見識、提高水平。

　　3. 建立正確的抗生素敏感性試驗（antimicrobial susceptibility test，AST）方法

　　3.1  藥敏質控方法  藥敏紙片首先要用衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的質控標準菌株（常規(guī)有3種：金黃色葡萄球菌ATC 25923、大場埃希菌ATC 25922、銅綠假單胞菌ATC 27853）來進行標定，并隨臨床標本來測定對各抗生素的抑菌環(huán)，在不失控的條件下，每周監(jiān)測2次，一旦失控，必須每天測定。

　　3.2  藥敏試驗常規(guī)抗生素的選擇  選擇何種藥物作為試驗用藥應由感染科醫(yī)生、藥劑師和感染控制委員會議決定。選擇原則應考慮到藥物臨床療效、耐藥菌株流行情況、預防耐藥菌株產生和經濟等綜合因素，最終目的是達到控制感染病。根據NCCLS（National committee for clinical laboratory standars，NCCLS），非苛養(yǎng)菌（腸桿菌科、銅綠假單胞菌和其他非腸桿菌科、葡萄球菌屬、腸球菌屬）和苛養(yǎng)菌（嗜血桿菌屬、淋病奈瑟氏菌、肺炎鏈球菌和其他連球菌）有各自常規(guī)藥敏試驗標準，在此不再贅述。但要關注多重耐藥機制對細菌耐藥性的影響，及時更新知識，緊跟國際標準（NCCLS每年修訂的標準），對推薦的參考方法要參照執(zhí)行。

　　3.3  藥敏結果的審核  在填報藥敏結果時一定要注意對耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistant Staphylococcus，MRS）和產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的克雷伯菌屬及大腸埃希菌等腸桿菌科細菌的藥敏報告方法，即不管體外藥敏結果如何，對MRS都應報告該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、β內酰胺類和β內酰胺或β內酰胺酶抑制劑類抗生素，同時絕大多數的MRS對氨基糖苷類、大環(huán)內酯類和四環(huán)素類抗生素也耐藥；對所有產ESBLs的菌株應當報告為耐所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南。

　　4.加強與臨床的聯(lián)系

　　臨床感染性疾病涉及很多病原體，沒有任何單一的試驗能夠檢出所有潛在病原體。因此，臨床信息非常重要，是作為選擇試驗方法的重要依據。臨床醫(yī)生在開化驗單時應告訴實驗室人員有關患者的推測性診斷，以便使試驗人員能據此選擇合理的檢驗程序和試驗方法，并能指導臨床正確采集恰當的標本，改變過去那種臨床送什么標本、檢查哪些項目全都由醫(yī)生說了算的局面。當實驗室開始有結果時，必須及時通知臨床醫(yī)生，推行“三級報告”制度，以便讓他們隨時評價診斷和治療方案。另外實驗室人員對危重和疑難癥患者，需要親自去進行床邊觀察，參加病例討論，接受臨床醫(yī)生就診治方面的咨詢；要參加感染性疾病的會診，討論有關診治方面的問題，提出有效方案，尤其對檢出細菌的種類和耐藥情況作出說明，提出防止耐藥性和醫(yī)院感染的警報和措施。

　　參考文獻：

　?。?］  廖晚珍。細菌質控與技術提高［J］。江西醫(yī)學檢驗，1996，14（4）：10.

　?。?］  張卓然，倪語星。臨床微生物學和微生物檢驗［M］。第3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：226.