診斷

　　黃疸可發(fā)生于肝臟疾病或肝臟以外的疾病，發(fā)生于生后不同時(shí)期，可為暫時(shí)性或持續(xù)性。

　　一、屬于肝前性黃疸的疾病
    1、溶血性高膽紅素血癥：

　?、傩律鷥喝苎。杭碦h和ABO系統(tǒng)血型不合所致溶血（詳見新生兒疾病章）；

　?、谛律鷥簲⊙Y：因感染中毒而溶血，同時(shí)肝功能受損，酶活力減低，是發(fā)生黃疸的另一原因；

　?、鬯苄跃S生素K所致新生兒溶血，僅偶見，但值得注意；

　?、茌斞獣r(shí)血型不合；

　?、菪Q豆?。河捎谄咸烟?6-磷酸脫氫酶缺乏，食用蠶豆時(shí)可致嚴(yán)重溶血；

　?、迱盒辕懠?；

　　⑦自身免疫性溶血性貧血：可急劇發(fā)病，心臟擴(kuò)大，發(fā)生心力衰竭及嚴(yán)重貧血，日久后發(fā)育遲緩，或可發(fā)生膽結(jié)石等；

　?、嗌叨尽⒎涠揪芍聡?yán)重急性溶血；

　?、崞渌苎约膊。合忍煨约t細(xì)胞膜、代謝酶或血紅蛋白的遺傳性缺陷等，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、寒冷性血紅蛋白尿、地中海貧血等。這幾種病的貧血明顯而黃疸較輕，因肝細(xì)胞尚未受損，對(duì)過多的膽紅素可大部分清除。

　　2、非溶血性膽紅素產(chǎn)生過多：

　　如旁路性高膽紅素血癥，由于骨髓內(nèi)未成熟紅細(xì)胞破壞過多，而血循環(huán)中紅細(xì)胞并無溶血現(xiàn)象；見于造血系統(tǒng)功能紊亂，如惡性貧血、地中海貧血、先天性造血性卟啉血癥。

　　二、屬于肝性黃疸的疾病
    1、由于攝取功能障礙：

　?、傧忍煨苑侨苎晕唇Y(jié)合膽紅素增高癥（Gilbert綜合征輕型），多發(fā)生于年長(zhǎng)兒，亦可于嬰兒或兒童期發(fā)病，除有長(zhǎng)期間歇性黃疸外，常無明顯癥狀。苯巴比妥能減低血清膽紅素至正常水平。

　?、谛律鷥荷硇渣S疸。

　　2、由于結(jié)合功能異常：

　　1）先天性酶缺乏?。?/P>

　　①先天性非溶血性黃疸易伴發(fā)核黃疸（Grigler-Najjar綜合征），分兩型，Ⅰ型為隱性遺傳，Ⅱ型為顯性遺傳，新生兒起病者往往伴有核黃疸，血內(nèi)未結(jié)合膽紅素增高（尤以Ⅰ型為顯著），但無溶血現(xiàn)象?；卿逄c（BSP）試驗(yàn)正常。苯巴比妥可使Ⅱ型的膽紅素濃度顯著減低，但對(duì)Ⅰ型病人無效。

　　②先天性非溶血性黃疸、未結(jié)合膽紅素增高型（Gilbert綜合征重型），由于肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素有障礙，以及肝細(xì)胞微粒體缺乏轉(zhuǎn)移酶而使膽紅素結(jié)合亦有障礙，因而未結(jié)合膽紅素大量進(jìn)入血液循環(huán)中。BSP試驗(yàn)正常。

　　2）酶發(fā)育不成熟的疾?。?/P>

　　新生兒和未成熟兒的生理性黃疸是新生兒期最常見的非溶血性未結(jié)合高膽紅素血癥，其發(fā)病原因可能是多方面的，可由于攝取障礙亦可由于酶的不足。

　　3）酶受抑制的疾?。?/P>

　?、贂簳r(shí)性家族性高膽紅素血癥（Lucey-Driscoll綜合征）。病情嚴(yán)重。小兒出生后即發(fā)病，易出現(xiàn)核黃疸。由于母體內(nèi)有抑制膽紅素結(jié)合的物質(zhì)，未結(jié)合膽紅素顯著增高。

　?、诓溉樾渣S疸：母乳哺育可延長(zhǎng)新生兒生理性黃疸，停母乳，高膽紅素血癥即恢復(fù)正常，可能與母乳中有抑制肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的3α-20β孕二醇，或與脂蛋白脂肪酶增高有關(guān)。

　　3、由于運(yùn)轉(zhuǎn)及排泄功能異常：

　　1）先天性疾?。?/P>

　?、傧忍煨苑侨苎越Y(jié)合膽紅素增高I型（Dubin-Johnson綜合征），由于結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞微粒體中形成后，即遇到運(yùn)轉(zhuǎn)和排泄障礙，因而返流入血循環(huán)中。BSP試驗(yàn)在30分鐘時(shí)正常，但在45分鐘后出現(xiàn)高值，有助于鑒別診斷。苯巴比妥可有療效。黃疸以青年期發(fā)病居多，也可能在兒童期發(fā)現(xiàn)。肝細(xì)胞有褐色素沉著，是一種先天性肝排泄功能障礙，有機(jī)陰離子排泄困難（包括膽紅素、BSP等），只有膽酸鹽能被排出，故無皮膚瘙癢，是一種隱性遺傳病。

　　②先天性非溶血性黃疸，結(jié)合膽紅素增高Ⅱ型（Rotor綜合征），與Dubin Johnson綜合征相似，但肝細(xì)胞中無色素沉著。也有人認(rèn)為除肝細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)排泄結(jié)合膽紅素有障礙外，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素也有些障礙。上述二型綜合征可通過肝活檢作出鑒別。

　?、奂易逍愿蝺?nèi)膽汁淤積性黃疸，多見于兒童期或青年期，亦可見于新生兒期。出現(xiàn)間歇發(fā)作性黃疸。BSP試驗(yàn)正常，血清堿性磷酸酶增高，膽固醇正常。病兒有嚴(yán)重瘙癢，吸收不良及佝僂病，其病因是膽酸代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)方面有遺傳性缺陷。

　?、堞?抗胰蛋白酶缺乏，可于新生兒期引起膽汁淤積性黃疸。是先天遺傳性疾病。

　　2）后天性疾?。?/P>

　　由于肝炎或藥物（異煙肼、氯丙嗪、氯磺丙脲、甲基睪丸酮類藥物等）所致肝內(nèi)膽汁淤積性綜合征。

　　4、由于混合的發(fā)病原因：

　　即肝細(xì)胞受損害，對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、運(yùn)轉(zhuǎn)、排泄均不良。可見于①病毒性肝炎；

　?、诟鞣N感染中毒性肝炎；

　?、勰懼愿斡沧?；

　?、芨渭?xì)胞癌，可見于小嬰兒，黃疸嚴(yán)重，肝腫大，表面不平，堅(jiān)硬，常伴腹水；

　?、葜卸舅赂渭?xì)胞損害，如毒蕈、蒼耳子中毒或某些化學(xué)藥品中毒；

　?、薨肴樘茄Y，由于先天性半乳糖促酶的缺乏，肝細(xì)胞內(nèi)半乳糖累積而致功能損害，新生兒期可發(fā)生黃疸；

　?、呃野彼嵫Y及胰腺囊性纖維性變等并發(fā)肝細(xì)胞損害時(shí)可出現(xiàn)黃疸，但都各有其不同的臨床征象，均應(yīng)加以識(shí)別；

　?、嗑藜?xì)胞包涵體病或其他病毒感染病，如風(fēng)疹、單純皰疹以及有些腸道病毒，均可在嬰兒時(shí)期引致肝細(xì)胞損害，出現(xiàn)黃疸；

　　⑨肝豆?fàn)詈俗冃裕?/P>

　?、忏^端螺旋體病、先天梅毒及回歸熱等亦可損害肝臟，出現(xiàn)肝功能損壞和黃疸；弓形蟲病。

　　三、屬于肝后性黃疸由于先天畸形、結(jié)石、腫瘤、狹窄、炎癥、寄生蟲等所致的膽道梗阻，主要是先天性膽管閉鎖；膽道結(jié)石；膽道蛔蟲或分支睪吸蟲；原發(fā)性膽汁性肝硬變；以及先天性膽總管囊腫。

　　治療

　　1.中藥中醫(yī)稱新生兒黃疸為“胎黃”，治療以茵陳為主，常用茵陳三黃湯（茵陳9g、黃芩4.5g、黃柏4.5g、黃連1.5g、大黃1.5g、山梔3g）濃煎口服，每日一劑，少量多次喂服或用茵梔黃注射液加10％葡萄糖液稀釋一倍后靜脈滴注，能使黃疸逐漸消退。

　　2.光療70年代初上海第一婦嬰保健院與復(fù)旦大學(xué)合作研制藍(lán)光治療高未結(jié)合膽紅素血癥取得與國(guó)外同樣效果。由于療效顯著，方便簡(jiǎn)單，副作用少，現(xiàn)已被普遍采用。國(guó)產(chǎn)藍(lán)光燈管波長(zhǎng)為420～470nm與血清膽紅素的最高吸收波長(zhǎng)460～465nm相接近，未結(jié)合膽紅素經(jīng)光氧化及異構(gòu)化作用后產(chǎn)生膽綠色和無毒的水溶性雙吡咯。后者不易散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而經(jīng)膽汁和尿液排出。無藍(lán)光燈管時(shí)白光也有效，但比藍(lán)光約差5％。1983年Vecchi報(bào)道波長(zhǎng)514.5μm的綠光優(yōu)于白光。1984年上海使用綠光，結(jié)果還優(yōu)于藍(lán)光。

　　光療的效果除波長(zhǎng)外與皮膚受光面積、光照強(qiáng)度成正比，雙面光照比單面光照的效果快而好，且可減少翻身，光照時(shí)除了遮蓋兩眼避免損害視網(wǎng)膜外，會(huì)陰部用小型尿布，盡量暴露。光照強(qiáng)度與燈管根數(shù)、排列方式、反光能力、使用壽命、有無積塵與皮膚間的距離和中間有無有機(jī)玻璃間隔有關(guān)。一般每面5～9根燈管排成弧行，使各燈管與皮膚間距相仿，并有反光裝置，避免積塵為宜。藍(lán)色熒光燈亮度衰減比白色的快，使用300小時(shí)后即減退20％，900小時(shí)約減35％，2700小時(shí)約減45％，20瓦比40瓦的減退得快。所以當(dāng)幅照計(jì)監(jiān)測(cè)燈管功率＜300μW時(shí)（約連用2500～3000小時(shí)）即需換管。燈管與皮膚間距33～50cm，當(dāng)光照強(qiáng)度減退時(shí)可將燈皮間距接近來保持200～460R燭光的強(qiáng)度。為了防止燈管破碎脫落碰傷患兒，故中間隔層有機(jī)玻璃為妥，5cm厚的有機(jī)玻璃約減弱透射率5％。

　　光療時(shí)間的長(zhǎng)短要根據(jù)病因及黃疸程度、血清膽紅素的高低來決定。連續(xù)照射比間斷照射效果好，比較簡(jiǎn)單，但兩例輪流用一只光療箱，6小時(shí)交替間斷照，效果相差也不多。膽紅素下降程度與病因及光照前膽紅素基數(shù)，距生后時(shí)間有關(guān)。一般光照24小時(shí)約下降膽紅素幅度30％左右。有些Rh溶血病生后1天內(nèi)開始光療，膽紅素上升減慢，3～4天后再逐步下降，避免了換血。多數(shù)高未結(jié)合膽紅素血癥光照24小時(shí)即降至205μmol/L（12mg/dl以下）而停止光療。由于皮膚黃疸比血管內(nèi)的血清膽紅素減退得快，停照后血清膽紅素再由血管進(jìn)入皮膚，黃疸會(huì)有所回升，過1～2天后再逐漸消退。

　　光療時(shí)可有輕度腹瀉綠色稀便，針尖大紅色皮疹、核黃素分解增多、環(huán)境溫度過高時(shí)發(fā)熱和不顯性失水增加，肝功能異常、敗血癥和血清結(jié)合膽紅素大于68.4μmol/L（4mg/dl）同時(shí)有高卟啉血癥時(shí)，光療后皮膚、內(nèi)臟可呈青銅癥（bronze baby syndrome），停照后會(huì)自愈。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用姐妹染色單體交換試驗(yàn)檢查67例新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥的外周血淋巴細(xì)胞，結(jié)果提示較長(zhǎng)時(shí)間的光療會(huì)損傷DNA，有可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期的副作用。根據(jù)廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院等遠(yuǎn)期隨訪藍(lán)光治療高膽紅素血癥的新生兒，在21/2～9歲時(shí)無論在體格發(fā)育及智力發(fā)育方面都與健康同齡對(duì)照組無顯著差別。目前臨床上光療雖無多大副作用，但適當(dāng)掌握指征還是需要的。當(dāng)未結(jié)合膽紅素用Lathe改良法測(cè)定達(dá)205μmol/L（12mg/dl）以上和產(chǎn)前已擬診而生后證實(shí)為新生兒溶血病者，為了爭(zhēng)取時(shí)間，不宜在未結(jié)合膽紅素高達(dá)205μmol/L（12mg/dl）再照。光療只能治表退黃，不能治本，不能減少抗體，也不會(huì)糾正貧血，然而對(duì)需要換血的病例，在換血前后進(jìn)行光療，可減少換血次數(shù)，提高療效。綠光照射出現(xiàn)腹瀉皮疹和核黃素缺乏者少。沿海地區(qū)濕度高，光療時(shí)不顯性失水輕，內(nèi)地可增加液量20％～25％、注意尿量及尿比重。避免光療箱溫度過高，一般以30℃為宜。在增加通風(fēng)對(duì)流時(shí)避免吹直接風(fēng)。

　　3.阻止腸內(nèi)膽紅素的再吸收提前喂奶，及時(shí)建立腸道菌群，分解腸內(nèi)膽紅素為尿膽原，盡快排出胎糞，可以減少腸內(nèi)膽紅素，防止其再吸收，從而減輕黃疸的程度。有人給活性炭0.75g，每4小時(shí)1次以減少腸壁再吸收未結(jié)合膽紅素（腸肝循環(huán)），與光療聯(lián)合應(yīng)用效果較好。

　　4.酶誘導(dǎo)法常用苯巴比妥誘導(dǎo)肝細(xì)胞的微粒體提高活力，轉(zhuǎn)化未結(jié)合膽紅素為結(jié)合膽紅素，劑量為4～8mg/kg/日，連服4日或更久，但其作用較緩，3～7日才顯療效?？杉佑媚峥蓜x米（可拉明）100mg/kg/日以提高苯巴比妥的療效。

　　5.換血療法詳見新生兒溶血病治療節(jié)。在廣泛采用光療以后，換血已大為減少。

　　6.白蛋白輸注血漿或白蛋白可使血清中游離的未結(jié)合膽紅素附著于白蛋白，從而減少未結(jié)合膽紅素與腦細(xì)胞結(jié)合的機(jī)會(huì)，降低核黃疸的發(fā)生率。在換血1～2小時(shí)前，先注入白蛋白lg/kg/次，連用2～4次，或用血漿25ml，每日1～2次，可換出較多的膽紅素。

　　7.腎上腺皮質(zhì)激素其主要作用是活躍肝細(xì)胞酶系統(tǒng)，加強(qiáng)葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合的能力。一般口服強(qiáng)的松每日1～2mg/kg.對(duì)較重黃疸病例可靜點(diǎn)氫化可的松5～10mg/kg，或用地塞米松每日0.4mg/kg，待黃疸消退時(shí)減量，以至停藥。由于皮質(zhì)激素常有不良副作用，一般不作常規(guī)處理。在普遍應(yīng)用光療以后，更不需激素療法。

　　8.錫～原卟啉是血紅素加氧酶的抑制劑，能阻止血紅蛋白的分解，從而減少膽紅素的形成。目前該藥已在人工合成，今后可望應(yīng)用于臨床。

　　預(yù)防

　　對(duì)低體重兒、窒息兒、母嬰血型不合者以及其它容易發(fā)生高膽紅素血癥的高危新生兒，應(yīng)及早在產(chǎn)后監(jiān)測(cè)其血清膽紅素，必要時(shí)即予光療。這是產(chǎn)院新生兒科醫(yī)、護(hù)人員必須把好的第一關(guān)，對(duì)住院期短出院早的新生兒也應(yīng)向家屬交代出現(xiàn)重癥或進(jìn)展快的黃疸需及早就診。國(guó)外為避免母嬰分開、有的對(duì)高危兒開展預(yù)防性家庭光療5～7天。