概述

　　阿米巴肝膿腫（amebic liver abscess）是阿米巴腸病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，以不規(guī)則長(zhǎng)期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。本病多見(jiàn)于熱帶和亞熱帶地區(qū)，男性比女性多見(jiàn)，好發(fā)于青壯年。

　　病因
    阿米巴性肝膿腫是由溶組織阿米巴所引起的。有的在阿米巴痢疾期形成，有的發(fā)生于痢疾之后數(shù)周或數(shù)月，也有長(zhǎng)達(dá)二三十年之久。當(dāng)人們吞食阿米巴包囊污染的食物或飲水等經(jīng)胃液消化，在腸內(nèi)釋放原蟲(chóng)并大量繁殖，侵犯結(jié)腸黏膜形成潰瘍，常見(jiàn)于盲腸、升結(jié)腸等處，少數(shù)侵犯乙狀結(jié)腸和直腸。

　　寄生于結(jié)腸黏膜的阿米巴原蟲(chóng)，分泌溶組織酶，消化溶解腸壁上的小靜脈后，原蟲(chóng)侵入靜脈，隨門靜脈血流進(jìn)入肝臟原蟲(chóng)也可以穿透腸壁直接侵入肝臟，或經(jīng)淋巴管到達(dá)肝內(nèi)，少部分存活原蟲(chóng)在肝臟內(nèi)繁殖，引起肝組織充血炎癥，造成門靜脈阻塞，從而肝組織局部缺血壞死。部分存活原蟲(chóng)在肝內(nèi)繁殖，溶解肝組織而形成膿腫.

　　病理改變
    阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)，膿腔多較大。膿腫分為三層，外層早期為炎癥肝細(xì)胞，隨后有纖維組織增生形成纖維膜；中間層為間質(zhì)；內(nèi)層中央為膿液。膿液內(nèi)充滿溶解和壞死餓肝細(xì)胞碎片和血細(xì)胞。典型的阿米巴肝膿腫呈果醬色，較粘稠，無(wú)臭味，一般是無(wú)菌的。阿米巴滋養(yǎng)體在膿液中很難找到，但在膿腫壁上常能發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀起病緩慢，急性阿米巴肝炎期較短暫，而后為較長(zhǎng)時(shí)間的慢性期。主要為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝大。體溫多持續(xù)在38-39℃，為弛張熱或間歇熱，在肝膿腫后期，體溫可正?；虻蜔?。如繼發(fā)細(xì)菌感染，體溫可達(dá)40℃以上，伴有畏寒、多汗、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，甚至腹瀉（痢疾）等癥狀。體重減輕、衰弱、乏力、消瘦、貧血也常見(jiàn)。約10%-15%的病人出現(xiàn)輕度黃疸。

　　二、體征肝區(qū)有明顯的叩擊3，較大的右肝膿腫可出現(xiàn)右下胸部膨隆、肋間飽滿、局部皮膚水腫與壓痛、肋間隙增寬；肝右下膿腫時(shí)可見(jiàn)右上腹膨隆，有壓痛，右上腹肌緊張或捫及包塊。少數(shù)病人可出現(xiàn)胸水。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?、逖髾z查急性期白細(xì)胞總數(shù)中度增高，中性粒細(xì)胞80%左右，有繼發(fā)感染時(shí)更高。病程較長(zhǎng)時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多接近正?；驕p少，貧血較明顯，血沉增快。

　?、婕S便檢查少數(shù)患者可查獲溶組織阿米巴。

　?、绺喂δ軝z查堿性磷酸酶增高最常見(jiàn)，膽固醇和白蛋白大多降低，其它各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。

　?、柩鍖W(xué)檢查同阿米巴腸病，抗體陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。陰性者基本上可排除本病。

　?、楦闻K顯影超聲波探查無(wú)創(chuàng)傷，準(zhǔn)確方便，成為診斷肝膿腫的基本方法。膿腫所在部位顯示與膿腫大小基本一致的液平段，并或作穿刺或手術(shù)引流定位，反復(fù)探查可觀察膿腔的進(jìn)展情況。B型超聲顯像敏感性高，但與其它液性病灶鑒別較困難，需作動(dòng)態(tài)觀察。

　　CT、肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、核磁共振均可顯示肝內(nèi)占位性病變，對(duì)阿米巴肝病和肝癌、肝囊腫鑒別有一定幫助，其中CT尤為方便可靠，有條件者可加選用。

　?、闤線檢查常見(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，運(yùn)動(dòng)受限，胸膜反應(yīng)或積液，肺底有云霧狀陰影等。左葉肝膿腫時(shí)胃腸道鋇餐透視可見(jiàn)胃小彎受壓或十二指腸移位，側(cè)位片見(jiàn)右肋前內(nèi)側(cè)隆起致心膈角或前膈角消失。偶爾在平片上見(jiàn)肝區(qū)不規(guī)則透光液-氣影，頗具特征性。

　?、肽撘簷z查多呈巧克力色，有肝腥氣味，因阿米巴滋養(yǎng)體多附于膿腔壁上，從膿液中檢出阿米巴滋養(yǎng)體陽(yáng)性率僅為36%.若膿液有臭味或呈黃綠色，則提示合并細(xì)菌感染，抽出的膿液應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)。

　　診斷對(duì)有長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、出汗、食欲不振、體質(zhì)虛弱、貧血、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大有壓痛或扣擊痛，特別是伴有痢疾病史時(shí)，應(yīng)考慮為阿米巴性肝膿腫。當(dāng)然，缺乏痢疾病史也不能排除本病的可能。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影象學(xué)檢查可明確診斷。

　　鑒別診斷
    一、細(xì)菌性肝膿腫：

　　常先有膽道、闌尾等化膿性疾病史，發(fā)病急驟而重，常伴明顯膿毒癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)尤其中性粒細(xì)胞顯著增高，超聲顯示不少為多發(fā)性膿腫，穿刺所得膿液常呈黃白色、有臭味，涂片或培養(yǎng)有菌，常有轉(zhuǎn)移性膿腫出現(xiàn)，用抗阿米巴治療無(wú)效。但與繼發(fā)細(xì)菌感染的阿米巴肝膿腫頗難鑒別。

　　二、肝囊腫：

　　通常鑒別上困難。但遇慢性阿米巴肝膿腫而不們臨床明顯炎癥表現(xiàn)者，或肝囊腫伴感染者亦需細(xì)心鑒別。超聲顯像與穿刺所得膿液的特征有助鑒別。

　　三、肝包蟲(chóng)囊腫：

　　通常亦不難鑒別，但遇包蟲(chóng)囊腫合并感染者亦宜細(xì)察。疫區(qū)居住史與包蟲(chóng)皮試陽(yáng)性乃肝包蟲(chóng)囊肝兩個(gè)特征。

　　四、原發(fā)性肝癌：

　　在合并癌中心壞死液化伴癌熱者宜細(xì)心鑒別，尤其是阿米巴肝膿腫尚未十分成熟，即未完全液化者，頗難鑒別。在此類伴未完全液化病灶的對(duì)象，肝穿刺宜謹(jǐn)慎。但結(jié)合肝炎、肝硬化與乙型肝炎病毒感染背景。AFP陽(yáng)性，超聲顯像示占位性病變周圍有暈圈等，鑒別尚有可能。氯喹治療后發(fā)熱減退不能完全排除肝癌，應(yīng)仔細(xì)分析，有時(shí)需短期隨訪觀察其動(dòng)態(tài)變化。

　　治療

　　一、非手術(shù)治療阿米巴肝膿腫以非手術(shù)治療為主，同時(shí)可行反復(fù)多次穿刺抽膿多數(shù)病人可取得良好療效。

　　1.抗阿米巴藥物治療
    （1）甲硝唑 成人每日3次口服，每次0.4～0.8g，5～10日為一療程。

　?。?）吐根堿 成人每日1mg／kg，每日分2次肌肉注射，連用6日。如未愈，30天后再用第二療程。因吐根堿毒性太大，且在體內(nèi)排泄緩慢，多先用甲硝唑等毒性較小的藥物，無(wú)效病例才考慮使用吐根堿。

　?。?）磷酸氯化喹啉 對(duì)肝膿腫有特殊療效，副作用比吐根堿小，對(duì)一般體弱者尤為適用。成人開(kāi)始2日每日0.5g，以后每日0.25g，連用14～20日。兒童開(kāi)始2日每日20～30mg／kg，分2～3次口服，以后按每日10mg／kg，分1～2次口服，連用14～20日。

　　2.經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)在B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流，既可作為診斷手段，又可作為治療手段，它可以確定膿腫的存在，確定有無(wú)細(xì)菌混合感染，并根據(jù)膿液的性質(zhì)，鑒別是否為阿米巴肝膿腫，并可排除膿液的異物刺激作用，促進(jìn)退熱及改善全身狀況，預(yù)防膿腫向附近器官或空腔穿破或擴(kuò)展。對(duì)于膿腔較大、經(jīng)抗阿米巴治療膿腔無(wú)明顯縮小、全身癥狀明顯或懷疑合并細(xì)菌感染者均應(yīng)行膿腔穿刺引流術(shù)。穿刺最好于抗阿米巴藥物治療2～4天后進(jìn)行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右中腑線上第九或十肋間或肝區(qū)隆起、壓痛最明顯處，最好在超聲波探查定位下進(jìn)行。穿刺次數(shù)視病情需要而寂靜，每次穿刺應(yīng)盡量將膿液抽凈，膿液量在200ml以上者常需在3～5天后重復(fù)抽吸。膿腔大者經(jīng)抽吸可加速康復(fù)。近年出現(xiàn)的介入性治療，經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)作持續(xù)閉合引流，可免去反復(fù)穿刺、繼發(fā)性感染之缺點(diǎn)，有條件者采用。

　　二、手術(shù)治療
    1.腹腔鏡引流適用于位置較表淺的膿腫：①巨大肝膿腫。②肝左葉膿腫，肝右葉前下方膿腫。③藥物及穿刺引流效果不佳者。

　　2.肝膿腫切開(kāi)引流適應(yīng)證如下：①反復(fù)抽吸未能抽出膿液，但有膿腫存在的征候，且全身癥狀明顯；②穿刺容易損傷附近器官者；③多發(fā)性膿腫；④膿腫有出血；⑤膿腫穿破附近器官者。

　　3、肝部分切除術(shù)適應(yīng)證為：①肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)后死腔形成；②創(chuàng)口長(zhǎng)期不愈及竇道形成；③膿腫穿破肝內(nèi)膽管，單手術(shù)引流可遺留經(jīng)久不愈的膽瘺；④膿腫支氣管瘺；⑤左肝巨大慢性膿腫，肝周圍組織萎縮者。