【摘要】目的探討肺癌肉瘤與肺母細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)、診斷、治療方法，以提高其診斷率。方法回顧性地總結(jié)自1979年1月～1998年11月收住的肺癌肉瘤15例，肺母細(xì)胞瘤2例，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其組織發(fā)生、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果肺癌肉瘤及肺母細(xì)胞瘤均為肺內(nèi)罕見(jiàn)的惡性腫瘤，鏡下均可見(jiàn)上皮及間質(zhì)兩種成分，但又有其不同之處，手術(shù)前很難確診。肺癌肉瘤主要癥狀為咳嗽、咳痰、血絲痰等。X線示以周?chē)途佣?。病灶大小約在2～5cm之間。病灶密度均勻，可見(jiàn)空洞，可為中心或偏心溶解，內(nèi)壁不規(guī)則。病灶邊緣清楚，有分葉，還可見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大。支氣管鏡檢查可見(jiàn)腫物阻塞管腔，或支氣管狹窄，活檢可見(jiàn)鱗癌、腺癌及大細(xì)胞癌。痰中亦可查到癌細(xì)胞，故極易與肺癌相混淆。14例行手術(shù)治療并確診，1例經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實(shí)為肺癌肉瘤。肺母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為發(fā)熱（2/2）、咯血（1/2），X線及CT表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊，密度不均勻，1例胸腔積液中查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，無(wú)法確診，行肺穿刺活檢確診。1例行肺葉切除術(shù)后病理確診，全組術(shù)后隨訪15例（2例癌肉瘤失訪），隨訪率88%.其中4例（包括1例肺母細(xì)胞瘤）隨訪時(shí)仍健在。癌肉瘤1年生存率為30%（3/10），2年生存率為20%（2/10），其中1例生存6年以上。另1例肺母細(xì)胞瘤僅生存3個(gè)月。結(jié)論兩種腫瘤常易誤診，且預(yù)后差，外科手術(shù)是其主要的診斷和治療手段。

　　癌肉瘤最多見(jiàn)于子宮，亦可見(jiàn)于鼻咽部、乳腺、支氣管、膀胱及食道等處。原發(fā)性肺癌肉瘤（pulmonary carcinosarcoma）罕見(jiàn)，通常在手術(shù)前多不能明確診斷，易與原發(fā)性肺癌、肺結(jié)核球相混淆，手術(shù)前很難確診，需手術(shù)方能確診。肺母細(xì)胞瘤（pulmonary blastoma）由于其與癌肉瘤皆有上皮和間質(zhì)兩種成分，但又有其不同的特點(diǎn)，故很難鑒別。我們收集了1979年1月～1998年11月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的資料完整的肺癌肉瘤15例及肺母細(xì)胞瘤2例，結(jié)合文獻(xiàn)一同報(bào)告如下。

　　臨床資料

　　一、一般資料　經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的資料完整的15例癌肉瘤病例，年齡26～69歲，平均年齡為56.6歲。男性11例，女性4例。主要癥狀為咳嗽（11/15）、咳痰（8/15）、血絲痰（10/15），亦可見(jiàn)咯血（1/15）、胸痛（3/15）、發(fā)熱（3/15）、盜汗（1/15）、乏力（4/15）。病程（自有癥狀開(kāi)始或X線發(fā)現(xiàn)病灶至入院前）為1周～2年，平均時(shí)間為18.8周。2例肺母細(xì)胞瘤患者，年齡為11和41歲，男女各1例，主要癥狀為發(fā)熱（2/2）、咯血（1/2），病程分別為1周和2個(gè)月。

　　二、X線表現(xiàn)及CT檢查

　　15例癌肉瘤患者X線檢查發(fā)現(xiàn)病灶位于左肺8例、右肺7例，位于上葉前段3例、上葉尖后段5例、中葉1例、下葉后基底段2例、上葉后段及下葉尖段跨葉1例，下葉尖段2例，中心型3例，周?chē)?2例。病灶大小：＜2cm者1例、2～5cm者9例、＞5cm者5例。病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)：病灶密度均勻，有空洞（3/15），均為中心溶解，內(nèi)壁不規(guī)則（2/15），偏心溶解（1/15）。病灶周?chē)飨螅哼吘壡宄?，有分葉（3/15），有毛刺（3/15），遠(yuǎn)端有阻塞性炎癥（2/15），還可見(jiàn)肺門(mén)（2/15）及縱隔淋巴結(jié)腫大（3/15）。15例癌肉瘤中行胸部CT檢查者7例，顯示肺內(nèi)腫塊影，可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，其中1例可見(jiàn)不規(guī)則腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)含液含氣溶解區(qū)，并可見(jiàn)帶狀鈣化，與降主動(dòng)脈粘連，肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大；1例可見(jiàn)病灶后外側(cè)內(nèi)呈不規(guī)則條狀低密度氣影，病灶邊緣毛糙，伴分葉改變，縱隔淋巴結(jié)腫大。2例肺母細(xì)胞瘤1例位于左肺上葉前段，X線表現(xiàn)為4cm×6cm大小圓形陰影，密度欠均勻，邊緣光滑。CT檢查示此腫塊與前上縱隔緊密相連。1例左肺下葉巨大腫塊，無(wú)法測(cè)量，CT檢查示左下葉支氣管被腫物阻塞，腫物內(nèi)部密度不均勻，可見(jiàn)少量液體。

　　三、支氣管鏡檢查

　　15例癌肉瘤中11例行支氣管鏡檢查，其中3例可見(jiàn)腫物阻塞管腔，活檢分別可見(jiàn)惡性大細(xì)胞、腺癌、鱗癌和少量腺癌細(xì)胞。3例管腔狹窄，粘膜粗糙，活檢可見(jiàn)腺癌、鱗癌組織各1例，1例陰性。2例支氣管鏡輕度受壓，3例支氣管鏡檢查未見(jiàn)異常。2例肺母細(xì)胞瘤中1例可見(jiàn)支氣管粘膜肥厚，刷檢陰性。

　　四、細(xì)胞學(xué)檢查

　　15例癌肉瘤痰細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性7例，1例查到鱗癌、鱗腺癌細(xì)胞各1次，3例查到腺癌細(xì)胞，3例查到鱗癌細(xì)胞，余8例均為陰性。2例肺母細(xì)胞瘤痰檢均為陰性，1例胸腔積液中可見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，無(wú)細(xì)胞類(lèi)型。

　　五、治療

　　15例癌肉瘤中術(shù)前診斷為肺結(jié)核球5例，肺癌10例，14例行手術(shù)治療，其中12例行肺葉切除，包括1例支氣管袖狀成型術(shù)和2例行全肺切除。1例因鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移活檢病理證實(shí)為癌肉瘤而未能手術(shù)者，行胸部及鎖骨上放射治療，后出現(xiàn)腹腔內(nèi)多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移而放棄治療。術(shù)后病理報(bào)告：

　　2例為大細(xì)胞混合纖維肉瘤，4例腺癌混合平滑肌瘤，3例腺癌混合纖維肉瘤，4例鱗腺癌混合纖維肉瘤，1例鱗癌混合纖維肉瘤，1例為鱗癌混合平滑肌肉瘤。15例中3例行術(shù)后化療，主要治療方案為COM（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，絲裂霉素）、CAP（環(huán)磷酰胺，阿霉素，順鉑）、CE（卡鉑，足葉乙甙）、ECOM（足葉乙甙，環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，絲裂霉素）。2例肺母細(xì)胞瘤1例經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)，1例行肺葉切除術(shù)后病理證實(shí)，光鏡下均可見(jiàn)不成熟的上皮和間質(zhì)兩種成分。全組術(shù)后隨訪15例（2例癌肉瘤失訪），隨訪率88%.其中4例（包括1例肺母細(xì)胞瘤）隨訪時(shí)仍健在，分別為術(shù)后2、5、6和8個(gè)月。癌肉瘤1年生存率為30%（3/10），2年生存率20%（2/10），其中1例生存6年以上。另1例肺母細(xì)胞瘤僅生存3個(gè)月。

　　討論

　　一、組織發(fā)生與病理類(lèi)型

　　這兩種腫瘤不論在光鏡下或超微結(jié)構(gòu)上均有相似之處，故在組織發(fā)生上二者有密切關(guān)系。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　肺癌肉瘤于1908年由Kika首次報(bào)道［1］，到目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)可查到的僅有64例［2］。文獻(xiàn)對(duì)其組織發(fā)生形成說(shuō)法不一。Jenki［3］認(rèn)為此瘤以癌為主，肉瘤是結(jié)締組織的反應(yīng)增生。Willis或Liebow認(rèn)為是原先存在的癌的間質(zhì)發(fā)生肉瘤變。Razzuk等［4］認(rèn)為癌與肉瘤的來(lái)源不同，否認(rèn)同一腫瘤的形態(tài)學(xué)變異。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺癌肉瘤是真性癌與肉瘤兩種成分同時(shí)存在，國(guó)內(nèi)徐志龍等［5］將其組織發(fā)生學(xué)歸納為以下三種學(xué)說(shuō)：

　?。?）癌和肉瘤同時(shí)存在學(xué)說(shuō)。

　　（2）合成學(xué)說(shuō)：肺癌肉瘤組織誘導(dǎo)間質(zhì)中細(xì)胞向肉瘤方面生長(zhǎng)。

　　（3）復(fù)合學(xué)說(shuō)：有多能干細(xì)胞向上皮或間質(zhì)分化而演變?yōu)榘┖腿饬?，使兩種組織成分混合或融合成一體。紀(jì)小龍等報(bào)告經(jīng)免疫組化及電鏡觀察證實(shí)，梭形細(xì)胞成分亦為上皮性的，因此，將此瘤現(xiàn)通稱為肉瘤樣癌（sarcomatoidcarcinoma），其組織學(xué)特征為癌與肉瘤的混合性腫瘤，可以是任何類(lèi)型的癌和肉瘤以任何比例混合，癌的成分以鱗癌最多見(jiàn)，亦可為腺癌、肺泡癌和大細(xì)胞癌，或幾種成分的混合。文獻(xiàn)［5］報(bào)告有1例小細(xì)胞癌混合軟骨肉瘤，十分罕見(jiàn)，肉瘤以纖維肉瘤最為多見(jiàn)，可為橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤、平滑肌肉瘤及骨肉瘤，亦可為惡性纖維組織細(xì)胞瘤［6］。

　　本組經(jīng)纖維染色或Maohi改良三色法染色，有2例為大細(xì)胞混合纖維肉瘤，3例腺癌混合平滑肌瘤，2例腺癌混合纖維肉瘤，3例鱗腺癌混合纖維肉瘤。

　　肺母細(xì)胞瘤，又稱肺胚層瘤，或胚胎型癌肉瘤，是一非常罕見(jiàn)的腫瘤。其組織發(fā)生學(xué)尚無(wú)定論，收集手頭文獻(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道不足40例。以encer的肺胚基來(lái)源學(xué)說(shuō)最受歡迎，認(rèn)為此瘤來(lái)源于原始多能性間質(zhì)，即肺母細(xì)胞。特征性表現(xiàn)由不成熟間葉成分和上皮細(xì)胞組成，認(rèn)為在特定的條件下，殘存在成熟的肺臟器官中的一些原始多能性肺母細(xì)胞，能向上皮和間質(zhì)兩種方向發(fā)育，即Willis提出的“返祖”現(xiàn)象［7，8］。故有人認(rèn)為是癌肉瘤的一種亞型，有人稱其為肺胚胎型癌肉瘤；世界衛(wèi)生組織出版的國(guó)際腫瘤疾病分類(lèi)中，將其命名為癌肉瘤，胚胎型肺母細(xì)胞瘤（carcinosarcoma，embryonaltypeeumoblastoma）。

　　但癌肉瘤缺乏此瘤的胚胎性組織。胚胎型肺母細(xì)胞瘤其結(jié)構(gòu)與胚胎期2～3個(gè)月的假腺期肺組織相似，瘤細(xì)胞向不同類(lèi)型的上皮和間葉細(xì)胞分化，關(guān)系密切，互相移行，但其上皮成分主要為腺管樣結(jié)構(gòu)，而癌肉瘤通常有明顯的鱗狀上皮分化的特征，其間葉成分較少而惡性程度高［9］。

　　二、生長(zhǎng)部位及臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)生長(zhǎng)部位的不同，癌肉瘤可分為：周?chē)停ㄓ址Q肺實(shí)質(zhì)型）及中心型（又稱支氣管腔內(nèi)型），其臨床表現(xiàn)亦不相同。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告周?chē)桶l(fā)展快，絕大多數(shù)都有癥狀，X線表現(xiàn)周?chē)统蕡A型或類(lèi)圓型致密陰影，密度大多數(shù)均勻，邊界清楚，部分病例可見(jiàn)分葉、短毛刺，亦可見(jiàn)灶內(nèi)溶解區(qū)并在溶解區(qū)內(nèi)可見(jiàn)小島樣突起，部分病例可見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的腫大，臨床上易與肺癌、肺結(jié)核球混淆，病程1個(gè)月到半年，而周?chē)筒〕虨?個(gè)月～2年不等。中心型一般癥狀出現(xiàn)早，本組1例管內(nèi)型病程只有15天，另2例為3個(gè)月，主要根據(jù)其支氣管阻塞程度而不同，出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張等可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。而肺母細(xì)胞瘤大多數(shù)分布在肺外周，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，國(guó)內(nèi)31例綜合分析示主要臨床表現(xiàn)為咳嗽（77.4%）、血痰（42%）、胸痛（61.9%），有1例大咯血者急診行手術(shù)治療［10］。

　　三、診斷

　　癌肉瘤文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病年齡為26～81歲，以50～69歲為高峰年齡，男性多于女性；本組年齡26～69歲，＞50歲者占77%，男性9例，女性2例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。痰中可查到癌細(xì)胞，但絕大多數(shù)為陰性，纖維支氣管鏡活檢及肺活檢多項(xiàng)檢查有助于診斷，但往往不能確診。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以癌為多見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告偶見(jiàn)同一患者一個(gè)淋巴結(jié)為癌，另一個(gè)淋巴結(jié)為肉瘤，本組1例經(jīng)頸淋巴結(jié)活檢確診，文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。大部分病例術(shù)前診斷為肺結(jié)核球、原發(fā)性肺癌，特別是痰細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、支氣管鏡活檢及淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的病例，在術(shù)前很難得到組織學(xué)診斷，極易誤診為肺癌或肺結(jié)核球，只有術(shù)后方可明確診斷。

　　肺母細(xì)胞瘤文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病年齡3～69歲，20～50歲為發(fā)病高峰，占64.5%，男性多于女性，主要的診斷方式為手術(shù)切除，文獻(xiàn)報(bào)告有1例行肺穿刺活檢確診，本組亦有1例。另1例術(shù)前診斷為肺癌，術(shù)后病理證實(shí)為肺母細(xì)胞瘤。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　四、治療與預(yù)后

　　手術(shù)治療仍屬首選，如能早期手術(shù)治療預(yù)后較好，為了提高生存率，術(shù)后應(yīng)該及時(shí)行放化療及綜合性治療，對(duì)于不能手術(shù)的應(yīng)該采取放療和化療的綜合治療。本病預(yù)后差，主要和腫瘤的類(lèi)型、位置、分化程度及病理分期有關(guān)，中央型比周?chē)皖A(yù)后好，對(duì)于出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移的病例，大多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)死亡，文獻(xiàn)報(bào)告肺癌肉瘤1年生存率為67%，3年生存率為53%，5年生存率為43%［5］。這些長(zhǎng)期生存的患者，術(shù)后都進(jìn)行了放化療。本組1例Ⅲa期患者術(shù)前進(jìn)行了介入治療，術(shù)后進(jìn)行化療，術(shù)后18個(gè)月仍在繼續(xù)化療，另2例Ⅲa期患者術(shù)后拒絕化療4個(gè)月內(nèi)死亡。本組病期晚，3例Ⅳ期患者進(jìn)行姑息切除，2～4個(gè)月內(nèi)死亡。徐志龍等報(bào)道生存期最長(zhǎng)的1例術(shù)后進(jìn)行了放化療，時(shí)間為8年1個(gè)月。因此對(duì)于此病應(yīng)行綜合治療，尤其是病期較晚的病例更應(yīng)積極治療，延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量。

　　肺母細(xì)胞瘤仍以手術(shù)治療為主，是目前比較理想的治療方法，術(shù)后應(yīng)行放療及化療，但有人持相反意見(jiàn)，預(yù)后與組織類(lèi)型有關(guān)，間質(zhì)成分越多則預(yù)后越差。

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