一、醫(yī)院

　　在2003年SARS流行中，醫(yī)院成了重要的傳播場所。在環(huán)境衛(wèi)生方面的原因主要是醫(yī)院的建筑和設(shè)施不合理，環(huán)境衛(wèi)生管理水平低，造成嚴重的交叉感染。

　?。ㄒ唬┍贝笕嗣襻t(yī)院的SARS爆發(fā)流行案例：

　　在SARS流行期間，北京大學人民醫(yī)院遭遇了嚴重的院內(nèi)爆發(fā)流行，自4月5日接診第一名非典患者后，不到20天，全院共93名醫(yī)護人員被感染，4月23日，整座醫(yī)院被隔離。人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中SARS爆發(fā)流行的案例說明，醫(yī)院的建筑結(jié)構(gòu)和設(shè)施不適合收治傳染病人，醫(yī)療流程存在嚴重的交叉感染，醫(yī)院已成為傳播SARS病毒的疫源地。4月23日下午，市政府決定對醫(yī)院實施隔離檢疫。

　?。ǘΣ撸簽榱祟A防和控制醫(yī)院內(nèi)感染，應(yīng)注意以下問題：

　　1.應(yīng)有定點傳染病醫(yī)院SARS是通過空氣飛沫傳播的，醫(yī)院的建筑和設(shè)施應(yīng)按呼吸道傳染病的傳播特點，嚴格控制交叉感染。清潔區(qū)、過度區(qū)、污染區(qū)應(yīng)明確。醫(yī)院應(yīng)有抽風系統(tǒng)，使病房成為負壓環(huán)境，排出的空氣應(yīng)通過熱力消毒，送入的新風應(yīng)是新鮮的空氣。醫(yī)院的污水、廢棄物應(yīng)經(jīng)過消毒后再處置。

　　2.普通醫(yī)院應(yīng)設(shè)隔離條件好的傳染病房，清潔區(qū)、過度區(qū)、污染區(qū)應(yīng)明確。醫(yī)院應(yīng)有抽風系統(tǒng)，使病房成為負壓環(huán)境，排出的空氣應(yīng)通過熱力消毒，送入的新風應(yīng)是新鮮的空氣。病房應(yīng)定時進行空氣消毒和器物表面消毒。經(jīng)常開窗通風。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　3.在門診，為預防就診病人交叉感染，避免病人集中在同一個大廳、通道，應(yīng)設(shè)立發(fā)燒門診，和醫(yī)學觀察室。

　　4.中央空調(diào)應(yīng)嚴格執(zhí)行建設(shè)部的要求，“非典”疫情期內(nèi)，尤其是疫情嚴重時，有三類空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)停止使用。這三類空調(diào)系統(tǒng)包括既不能全新風運行，又沒有對回風或送風采取消毒措施的全空氣空調(diào)系統(tǒng)；既不設(shè)新風，又不能開窗通風換氣的水—空氣空調(diào)系統(tǒng)（即風機盤管空調(diào)系統(tǒng)）；既不能開啟外窗，又不設(shè)新、排風系統(tǒng)的房間內(nèi)的空調(diào)器（機）?？照{(diào)系統(tǒng)的劃分必須按病區(qū)劃分，嚴禁不同病區(qū)合用一個空調(diào)系統(tǒng)；醫(yī)院隔離病房內(nèi)空調(diào)通風系統(tǒng)必須按排風量大于送風量進行設(shè)計、調(diào)試與運行，以確保各病房內(nèi)空調(diào)通風在負壓狀態(tài)下運行；隔離病房的排風必須經(jīng)過高效過濾器排放到室外或集中高空排放，其所有用過的各種空氣過濾器應(yīng)集中消毒后再焚燒處理；隔離病房的空調(diào)凝結(jié)水必須分區(qū)集中收集，經(jīng)消毒處理后才可排入下水道。

　　5.必要時在衛(wèi)生專家的指導下，對醫(yī)院實施隔離檢疫，進行整頓。

　　二、交通

　　現(xiàn)代發(fā)達的交通工具使世界各地的聯(lián)系更為緊密、快捷，也使傳染病的傳播更加迅速和容易。SARS在短時間內(nèi)幾乎傳遍全國、全球，就是病人通過乘坐飛機、火車、汽車傳播的。而在交通工具如飛機上病人傳染健康人也曾發(fā)生。

　?。ㄒ唬┌咐?.2003年05月12日香港商報報道，WHO經(jīng)多方調(diào)查，已確認SARS擴散至華北地區(qū)的主要源頭之一，是一名由香港乘飛機到北京的72歲北京男子。法新社曾披露，該男子於3月初被其在香港威爾斯親王醫(yī)院工作的的姪女感染。他3月15日搭乘中國國際航空公司編號CA112的客機返回北京，上機之前已有病徵。16日入院，首先感染了一名醫(yī)生和一名護士，然后在轉(zhuǎn)往兩間醫(yī)院時，又感染了其他醫(yī)護人員。中國疾病控制及預防中心的資料顯示，CA112客機上共有17人被這名“超級傳播者”感染，包括9名香港游客、3名臺灣商人、1名新加坡女子、2名中國政府官員及兩名內(nèi)蒙古空姐。這2名染病空姐返回內(nèi)蒙古后，成為當?shù)?80名SARS患者的源頭。

　　2.另據(jù)報道，2名染病的中國政府官員3月18日飛往曼谷參加會議，至少其中一人在20日發(fā)病。這名官員於23日返回北京，感染了國際勞工組織的53歲芬蘭籍官員阿羅，阿羅其后於4月5日死亡，成為在中國首名死於SARS的外國人。

　?。ǘΣ撸侯A防通過飛機、火車、傳播的有效措施是加強檢疫，即對旅客實施體溫檢測，超過38OC的人應(yīng)禁止登機或上車，并應(yīng)進行醫(yī)學觀察。飛機機艙內(nèi)為保持空氣新鮮，應(yīng)保證空調(diào)送入清潔的新風，避免艙內(nèi)空氣循環(huán)使用?；疖?、汽車應(yīng)經(jīng)常開窗通風。定時進行空氣和器物表面消毒。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　1.我國：SARS流行期間，中國衛(wèi)生部、財政部、鐵道部、交通部、民航總局發(fā)出通知，要求有關(guān)部門嚴格預防通過交通工具傳播傳染性非典型肺炎。通知要求，在鐵路、公路、水運沿線和主要航空站所在的地級及其以上城市，設(shè)立傳染性非典型肺炎病人和疑似病人留驗站。對交通工具上發(fā)現(xiàn)的傳染性非典型肺炎病人和疑似病人，留驗站負責留驗觀察和隔離治療。任何地方都不得拒收。鐵路、交通、民航等部門要制定傳染性非典型肺炎應(yīng)急處理預案。在交通工具上發(fā)現(xiàn)傳染性非典型肺炎病人或疑似病人后，要立即通知前方最近設(shè)有留驗站的有關(guān)部門，并立即在交通工具上采取隔離、通風等措施。對有關(guān)人員要進行調(diào)查登記，對與病人密切接觸的乘客，開展流行病學調(diào)查和必要的醫(yī)學檢查等工作。留驗站所在地衛(wèi)生部門要開展醫(yī)護人員培訓。鐵路、交通、民航等部門要對交通工具和車站、碼頭客運站、候機樓等相關(guān)場所進行經(jīng)常性的消毒。一旦在交通工具上發(fā)現(xiàn)傳染性非典型肺炎病人或疑似病人，要立即對交通工具進行消毒。

　　2.國際上：在國際上各國也都有相應(yīng)的措施，例如為了堵住非典傳入，美國各家航空公司加強了預防非典的措施。美國各機場也都設(shè)立了臨時隔離室。聯(lián)邦疾病預防與控制中心的專家從3月15日起就進駐各家與亞洲國家通航的航空公司，由這些專家與航空公司的高層管理和處理危機的負責人成立專門的應(yīng)對小組，對各個環(huán)節(jié)實施檢查。所有航空公司都要求飛往疫情國家的機組人員必須了解有關(guān)非典的基本常識，并要他們向所有乘客講解注意事項。所有班機也都做好了隔離準備，一旦發(fā)現(xiàn)乘客中有疑似病例出現(xiàn)，就立即在飛機上實行隔離。在三周時間里，美國疾病預防與控制中心已經(jīng)發(fā)出了25萬份健康警告卡。

　　三、旅館、飯店

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　　廣東中山二院醫(yī)生叫劉建倫，64歲，正在加班加點地在照顧非典型性肺炎的病人。那時，醫(yī)院的45個人已經(jīng)倒在了SARS的魔爪下。劉醫(yī)生當時已經(jīng)有幾天覺得不舒服了。2月21日，他們乘大巴前往香港參加侄女的婚禮。在他登記入住酒店的時候，他已經(jīng)在發(fā)高燒和干咳了。登記處的職員把他安排住在九樓。那天下午，劉醫(yī)生睡了很長時間，然后掙扎著準備與他姐姐全家共進晚餐。專家們現(xiàn)在推測，劉醫(yī)生在九樓等電梯的時候至少傳染了其他七個人。他們包括一個正在結(jié)帳的78歲的多倫多女人，一個來自溫哥華的男人，一個美國商人，3個新加坡女人和一個看望朋友的26歲的香港男人。他們每人都被劉醫(yī)生傳染上了。他們將把病菌散布到全世界。

　　SARS很快搭上了前往河內(nèi)，新加坡和加拿大的飛機。2月26日，那個美國商人飛到河內(nèi)，在那兒他病倒了。JonnyChen傳染了那兒的20位醫(yī)務(wù)工作者，其中包括CarlUrbani，第一位發(fā)現(xiàn)SARS爆發(fā)的WHO醫(yī)生。Chen先生被接回香港，被送進了PrincessMargaret醫(yī)院。在他3月13日死去前，他將疾病傳染給了幾十位醫(yī)務(wù)工作者。Urbani醫(yī)生在3月28日去世。3位新加坡女人活了下來，但也傳染了那兒的醫(yī)務(wù)人員，包括一位后來飛去美國接著又被送往德國醫(yī)院的醫(yī)生。26歲的香港男人被送往威爾士親王醫(yī)院，他在另一家香港醫(yī)院傳染了幾十位醫(yī)務(wù)人員和病人。在多倫多，KwanSui-chu傳染了幾個家庭成員和她的醫(yī)生。她在3月5日死去。她的兒子在3月13日死在ScarboroughGrace醫(yī)院。從那以后，在加拿大又有五人死去，160多人懷疑被感染。在多倫多大爆發(fā)的提示下，WHO發(fā)出了它幾十年來第一次全球性警報。3月12日，它把SARS稱做一個還沒有檢測，治療和疫苗方法的“世界性的威脅”。同一天，劉醫(yī)生的醫(yī)院把所有的病人轉(zhuǎn)移到一個專門的傳染病醫(yī)院。劉醫(yī)生的姐夫成為了香港SARS的第六位犧牲者。

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　　1.通風：飯店通風首選自然通風，盡可能打開門窗，保持室內(nèi)良好通風狀態(tài)。通風設(shè)備保持正常運轉(zhuǎn)，新風濾網(wǎng)和送風排風管道保持清潔；在不需要調(diào)節(jié)空氣溫度、濕度的情況下，全面使用新風關(guān)閉回風通道；在需要調(diào)節(jié)空氣溫度、濕度的情況下，保證充足的新風量。調(diào)節(jié)好各局部場所的新風分配量，保證各局部場所均有輸送。應(yīng)做好飯店空氣系統(tǒng)、上下水系統(tǒng)的消毒工作。在風機房、回風濾網(wǎng)處可安置臭氧紫外線燈對空氣消毒。消毒工作須有專人負責，周期為每天一次。必要時對整個供風設(shè)備和送風管路用有效氯為0.05%-0.1%的含氯消毒劑溶液擦拭或噴霧（采用氣溶膠噴霧器噴霧）。

　　2.消毒：（1）客房消毒：衛(wèi)生間地漏應(yīng)每天用消毒水沖洗，浴缸、洗手池可用有效氯含量為0.1%的含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘。（2）空氣消毒：對于體積較小的空間，如客房，可采用紫外線消毒燈（30w紫外線燈，輻照程度≥70vw/cm2），安裝數(shù)量按房間體積≥1.5w/m3計算。照射時間不少于30分鐘?；虿捎贸粞醢l(fā)生器，但臭氧發(fā)生濃度應(yīng)≥20mg/m3，作用時間30分鐘。對于較大的空間。如會議室，密閉后在無人條件下，可用2%過氧乙酸溶液按8ml/m3的量進行氣溶膠噴霧消毒，作用1小時后即可開門窗通氣。（3）物體表面消毒：物體表面包括門窗、門把手、桌面、沙發(fā)、話筒、洗手池、衛(wèi)生間等物表，這些地方容易受到污染，每天用0.1%-0.2%過氧乙酸溶液或用有效氯含量為0.1%-0.2%的含氯消毒劑溶液抹擦2-3次?？陀闷访刻旄邷叵净蛴糜行群繛?.05%的含氯消毒劑溶劑浸泡30分鐘。（4）公用設(shè)施消毒：會議室每使用一次須進行空氣消毒。對客用電梯、員工電梯、轎箱內(nèi)外按鍵每半個小時消毒擦拭一次，客用電梯及員工電梯內(nèi)每天利用噴霧劑全面消毒。（5）地面消毒：對大堂、會議室、店內(nèi)通道等公共區(qū)域地面，每日用0.05-0.1%過氧乙酸溶液或用有效氯含量為0.05%的含氯消毒劑溶液拖地或噴灑地面2-3次。（6）洗衣房：對于衣物的消毒分為酸性洗滌消毒、堿性洗滌消毒、氯化液洗滌消毒及高溫消毒四種，而洗衣房的出品不少于三種消毒工序以保證客衣的潔凈程度。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　3.餐飲：餐、茶、酒具須進行雙消（化學消毒與物理消毒）。餐飲應(yīng)提供分餐服務(wù)。

　　四、學校、居民區(qū)

　　SARS流行因素中，學校和居民區(qū)環(huán)境衛(wèi)生問題是很突出的。主要是居住密度大，接觸密切；室內(nèi)通風不良；廁所的下水道系統(tǒng)破損，造成排泄物飛沫污染；公用樓道和電梯內(nèi)的交叉污染。

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　　1.中央財經(jīng)大學爆發(fā)案例：4月9日到5月6日為止，中央財經(jīng)大學一共有19例確診和疑似病人。4月上旬的一天，金融系退休教授曹某去人民醫(yī)院看病，回家不久便出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。4月8日，家人將他送到北醫(yī)三院急救，確診為SARS.10個小時之后因搶救無效而死亡。傳染鏈有三條：曹教授本人的親屬，曹教授的兒子媳婦的同事，還有曹家的鄰居。最后確定了40個密切接觸者。4月12日之后，三條鏈全部爆發(fā)了嚴重的疫情。在曹家，已故教授的妻子住院之后，其兒子、兒媳、孫子、女兒、女婿、外孫6人前后發(fā)燒入院；在曹教授兒子工作的單位中，6位員工相繼病倒；而曹家所住的中財西塔樓，住戶中十幾人紛紛發(fā)病。4月24日下午，對西塔樓29號樓實行隔離檢疫。整整14天，沒有出現(xiàn)新發(fā)病例。到4月28日為止，該校教工有19例確診和疑似病人，其中兩人死亡。發(fā)病之前去過人民醫(yī)院，但當時沒有引起注意，也無法引起注意。

　　2.香港的淘大花園SARS爆發(fā)流行案例

　　根據(jù)香港衛(wèi)生署的調(diào)查報告，截至4月15日，淘大花園共有321宗嚴重急性呼吸道綜合癥個案。感染個案明顯集中在E座，占累積總數(shù)的41%.余下個案（59%）則散布在其他14座。以發(fā)病日期來計算，這次疫潮的高峰期為3月24日，其后個案便逐漸減少。E座個案傾向在爆發(fā)初期發(fā)生，并呈現(xiàn)點源分布模式，其余各座樓宇個案的發(fā)病時間則在3日后，而且分布得較為平均?！　榱苏页鲞@大規(guī)模疫潮的原因，政府展開了詳細的調(diào)查。該調(diào)查涵蓋流行病學、環(huán)境、公共衛(wèi)生、屋宇設(shè)計及公用設(shè)施等元素。有關(guān)的主要調(diào)查結(jié)果已于4月17日公布。

　　調(diào)查結(jié)果顯示，有可能引致淘大花園E座爆發(fā)的成因不只一個，而是可能由多個因素組合的結(jié)果所致，包括：源頭病人的出現(xiàn)造成第一批感染個案；人與人之間的感染；經(jīng)由污水排放系統(tǒng)傳播；及環(huán)境污染。

　　據(jù)研究觀察所得，一些免疫系統(tǒng)受損的人士會排出大量病毒。報告亦指出在一位受感染居民的廁所取得的樣本進行冠狀病毒基因測驗時，結(jié)果呈陽性反應(yīng)。淘大花園E座和花園內(nèi)其他各座樓宇一樣，樓高33層，每層有8個單位。每座樓宇都有8條污水管，由大廈的頂部連接所有樓層相同編號的單位直至底部。每條污水管收集來自水廁、洗手盆、浴缸和浴室的地面排水口的污水。上述衛(wèi)生裝置都各設(shè)有U形聚水器，防止污水管的臭味和昆蟲進入浴室。聚水器內(nèi)須有足夠貯水，方可發(fā)揮其隔氣作用。但研究發(fā)現(xiàn)在很多個案中，連接地面排水口的U形聚水器是干涸的，原因是大多數(shù)家庭只會在浴室拖地，而不會用水沖洗。連接水廁、洗手盆和浴缸的U形聚水器，由于經(jīng)常使用，則不會出現(xiàn)相同的問題。事實上，當局曾在E座一個單位內(nèi)進行測試，發(fā)現(xiàn)當浴室的抽氣扇啟動后，空氣會從污水管經(jīng)地臺排水口倒流進入浴室。推測這氣流可能把存于污水管內(nèi)帶病毒的水滴散發(fā)至浴室內(nèi)，而浴室的抽氣扇亦可能把這些水滴排放在分隔相鄰單位的天井，最后帶病毒的水滴通過窗戶進入其他單位。病毒的水滴散發(fā)至浴室內(nèi)的不同表面，包括地席、毛巾及其他浴室設(shè)備。淘大花園的浴室面積非常狹?。s3.5平方米），更提高了水滴觸及物品的機會。管理處的記錄亦確定有不少居民曾投訴廁所內(nèi)散發(fā)臭味，顯示在那些單位的U形聚水器可能出現(xiàn)問題。

　　調(diào)查報告亦發(fā)現(xiàn)在緊密接觸的人（例如家庭成員）間有發(fā)生感染，但這只是導致今次事件的其中一個較次要的因素。為確定環(huán)境受病原體污染的程度，當局亦在淘大花園收集了空氣、食水及其他環(huán)境樣本。結(jié)果顯示，沒證據(jù)顯示空氣或食水樣本受到感染。這些化驗結(jié)果、淘大花園個案的時序及空間分布、及流行病學分析，均推翻了經(jīng)由空氣或食水傳播的可能性。

　　（二）對策：流行期加強室內(nèi)通風，注意樓道、電梯定期消毒，停用建設(shè)部提出的三類空調(diào)，維修廁所及下水道，避免排泄物及其飛沫污染。從長遠看，更重要的是加強預防性衛(wèi)生監(jiān)督，在住宅建設(shè)中必須重視健康因素。

　　1.通風：一座好的建筑很重要的一點就是室內(nèi)通風要好。從建筑設(shè)計的角度看，住宅樓的進深以10米至13米為宜，太淺或太深都不利于室內(nèi)空氣流動。但目前許多住宅樓進深高達20余米，根本無法獲得良好的通風條件。上世紀九十年代以前，我國住宅的窗戶大都能完全打開，但近幾年過于強調(diào)“景觀”，新建住宅和寫字樓只顧及采光采暖，多為封閉式窗戶，僅有一、兩扇小窗戶可以打開；或做成推拉式鋁合金窗，使得通風口只及窗戶面積的一半，同樣達不到空氣流通的要求。在此次非典流行過程中，由于大多數(shù)循環(huán)式空調(diào)被停用，暴露出來的問題非常突出。今后建筑必須重視窗戶的設(shè)計，不僅是為了好看，而且要實現(xiàn)最大流量的通風。

　　2.隔絕下水道：排水管道是污物最集中的部位，一旦發(fā)生泄漏，病毒和污染的散布速度會很快。據(jù)世界衛(wèi)生組織5月16日發(fā)布的最新調(diào)查報告，導致香港淘大花園非典疫情的原因之一，就是多個住戶的U型聚水器長期干涸，令聚水器喪失阻隔功能而形成空氣倒流。為避免淘大花園事件重演，香港屋宇署檢查了4600幢樓宇的排污系統(tǒng)，要求其中500幢樓的排污系統(tǒng)要及時維修。北京市國土房管局也發(fā)出通知，要求在5月底之前對全市房屋內(nèi)部排水管道進行一次全面檢查。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　在疫情期間，下水管道形成的空氣倒流是最應(yīng)該警惕的。按照設(shè)計規(guī)范要求，建筑物內(nèi)地漏“反水彎”的“水封”深度應(yīng)該達到3至5厘米?，F(xiàn)在多數(shù)建筑為了避免加厚樓板而增大成本，普遍采用3厘米水封的地漏，這樣的水量一般在夏天兩天就會蒸發(fā)掉。為有效防止?jié)釟獾沽?，必須注意及時加水，有條件最好用消毒水作“水封”。

　　3.限制建筑密度：目前市場上體量過大、密度過高、通風不暢、環(huán)境不好的“病態(tài)建筑”數(shù)量不少。這實際上反映出市場與科學之間的矛盾。按照科學的設(shè)計，要使建筑既健康又舒適，則需要增加房屋造價，但由于利益的驅(qū)使，現(xiàn)在很多開發(fā)項目過于追求單位面積土地上的樓面產(chǎn)量，那些大進深、一梯十余戶的大體量樓座比比皆是。另外，開發(fā)商一般都通過降低層高來增加面積，提高容積率。層高不夠，也導致了空氣流通不暢。

　　五、消毒問題

　　SARS流行期，由于不了解和恐懼，采用的消毒藥物和方法不對，擴大限度范圍，提高消毒劑量的濃度，無限制地噴灑，造成浪費資源，造成環(huán)境污染，影響人的健康。

　　1.對策：非SARS流行區(qū)的公共場所是安全的，平時注意加強通風，保持好環(huán)境衛(wèi)生，不需專門針對SARS開展消毒工作，如確定公共場所為非典型肺炎的疫點，應(yīng)按照疫點消毒的方法進行消毒處理。需要消毒的場所和物品應(yīng)首選物理消毒的方法，無法使用物理方法的，可采用化學的方法。如進行空氣消毒，應(yīng)選擇連續(xù)的物理消毒方法。需要日常消毒的場所和物品中包含賓館、飯店的床單、被罩、浴巾、毛巾；衛(wèi)生間的馬桶、浴缸；廚房餐廳的餐飲具、廚具等。對于大型公共設(shè)施如賓館、商場、超市、影劇院和會議中心等應(yīng)保證空調(diào)系統(tǒng)的供風安全。需要日常清潔的場所和物品：所有水平的物體表面，例如地板、電梯間、柜臺、桌子、椅子，每天至少使用清洗劑和熱水清潔一次。

　　2.正確選擇消毒劑及使用方法：（1）空氣消毒：過氧乙酸、過氧化氫、二氧化氯。（2）物體表面消毒：含氯類、含溴類消毒劑，如家具、玩具、電話機、門把手、地面、餐飲具、衛(wèi)生間潔具等的消毒。（3）手和皮膚的消毒：酒精、異丙醇、洗必泰醇溶液、碘伏等。（4）信件、紙張、紙幣、書籍等消毒：環(huán)氧乙烷與環(huán)氧乙烷滅菌柜共同使用。（5）手和小的物體表面的消毒可以用消毒紙巾。