概述

　　動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于動脈管腔狹窄或閉塞，引起下肢缺血的臨床表現(xiàn)?？梢园l(fā)生在全身大、中動脈，但以腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動脈最為多見，后期可累及腘動脈遠(yuǎn)側(cè)的主干動脈?；颊叨酁槟行?，發(fā)病年齡在45歲以上。隨著老齡人口逐漸增多，本病發(fā)生率有增高的趨勢。

　　病因和發(fā)病機制
    發(fā)病原因和機制還未完全明確。高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿、肥胖和高密度脂蛋白降低等是危險因素。發(fā)病機制主要有以下幾個學(xué)說：

　　1、內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。

　　2、動脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤并在動脈壁積聚。

　　3、血流沖擊在動脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股動脈的內(nèi)收肌管裂口處），可對動脈壁造成慢性機械性損傷。

　　病理改變動脈硬化閉塞癥多見于腹主動脈下端、髂動脈和股動脈。股動脈的病變常發(fā)生在內(nèi)收肌管內(nèi)，股深動脈極少受累，脛后動脈常見有阻塞而腓動脈則常不受侵犯。

　　動脈的病理變化主要是內(nèi)膜呈不規(guī)則的粥樣硬化斑塊、鈣化和纖維化。粥樣斑塊含有膽固醇、膽固醇脂、磷脂、甘油三脂、類胡羅卜素和噬脂細(xì)胞。動脈中層變性，呈不規(guī)則變薄。

　　本病的發(fā)展常呈進(jìn)行性，粥樣硬化的內(nèi)膜可發(fā)生潰瘍和出血，繼發(fā)血栓形成，造成管腔狹窄或完全閉塞，使該動脈所供應(yīng)的組織發(fā)缺血。閉塞的部位高，累及的范圍亦較廣。發(fā)生的速度較快，機體側(cè)支循環(huán)未能及時代償，則缺血較重，受累組織的范圍也較廣。反之，在動脈的遠(yuǎn)端緩慢地發(fā)生局限性的閉塞，豐富的側(cè)支循環(huán)可以充分代償，組織不致產(chǎn)生明顯缺血，臨床癥狀輕微或不產(chǎn)生。肢體組織慢性缺血以后，皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失由纖維結(jié)締組織所替代，骨質(zhì)稀疏，肌肉萎縮，出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎，當(dāng)組織缺血嚴(yán)重到組織不能獲得維持活力所必需的氧含量時，就會導(dǎo)致壞疽。肢體的壞疽往往先從末端開始，可以局限在足趾處，也可以擴展到足部或小腿，很少超過膝關(guān)節(jié)。在缺血程度相同時，糖尿病病人的組織更易遭受損害和感染。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀本病的發(fā)病年齡大多在50～70歲。男性病人比女性多見，女性病人僅占20％左右。本病最早出現(xiàn)的癥狀為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。如腹主動脈下端或髂動脈發(fā)生閉塞，則行走后整個臀部和下肢有酸脹、乏力和疼痛，如癥狀發(fā)生于小腿，則提示可能為股動脈閉塞。隨著病情的進(jìn)展，患肢缺血加重，在安靜狀態(tài)下足趾、足部或小腿也會出現(xiàn)持續(xù)性的靜息痛，在夜間更為劇烈，病人常抱足而坐，徹夜不眠?；贾阒骸⒆悴炕蛐⊥饶w色蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。在嚴(yán)重缺血下產(chǎn)生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽。尤其是合并糖尿病的病人更易產(chǎn)生，而且易演變成濕性壞疽和繼發(fā)感染，可同時發(fā)生全身中毒癥狀。

　　二、體征當(dāng)動脈管腔嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時，患肢動脈搏動隨之減弱或消失，血壓降低或測不出如閉塞在腹主動脈下端或兩側(cè)髂動脈，則雙側(cè)股動脈搏動均減弱或消失，如閉塞在一側(cè)髂動脈，則一側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈搏動消失，如閉塞在股動脈下端，則股動脈搏動可捫及，但足背動脈和脛后動脈不能捫及。故體表動脈捫診?？沙醪酱_定動脈閉塞的部位，但需注意約有6％的正常人足背動脈也不能捫及故應(yīng)結(jié)合癥狀和其它輔助檢查來作出診斷。

　　實驗室及其他檢查

　?。ㄒ唬嶒炇覚z查1．血脂檢查血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有動脈硬化性病變的可能，但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在，故血總膽固醇、甘油三脂、β脂蛋白以及高密度脂蛋白的測定對診斷僅有參考價值。

　　2．血糖、尿糖、血常規(guī)和紅細(xì)胞壓積測定 目的在于了解病人有無伴發(fā)糖尿病或紅細(xì)胞增多癥。

　?。ǘ┬碾妶D檢查可了解病人有無伴發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，這對于估計手術(shù)危險性頗為重要。

　　（三）無創(chuàng)性血管檢查光電血流儀檢查可了解患肢末梢皮膚的血供狀況，有利于作出診斷。多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，缺點能夠病變部位、狹窄程度、血流速度、有無血栓形成。

　?。ㄋ模┫轮?jié)段性測壓通過下肢節(jié)段性測壓及踝／肱指數(shù)測定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成為對下肢動脈閉塞患者的常規(guī)檢查之一。

　?。ㄎ澹﹦用}造影因動脈造影具有一定危險性和并發(fā)癥，且并非確診本病所必需的方法，故不列為常規(guī)的檢查步驟。但對于需要手術(shù)治療者則必須做動脈造影，它可以在術(shù)前了解動脈阻塞部位、范圍、輸出道及側(cè)支血管情況，對制訂合適的手術(shù)方案至關(guān)重要。另外，對于一般檢查方法未能明確診斷，臨床上有明顯的股動脈以上高位阻塞性癥狀，又能耐受造影及手術(shù)的病人，也可考慮作動脈造影。一般通過股動脈插入導(dǎo)管，但如為腹主動脈下端阻塞、雙髂或雙股動脈阻塞患者，可自上肢肱動脈插管至降主動脈作造影。

　　診斷動脈硬化性閉塞癥的診斷并不困難，一般來說，病人有下肢慢性缺血癥狀，發(fā)病年齡在45歲以上，病變主要累及大、中型動脈，如腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等，在這些相應(yīng)部位的動脈搏動減弱或消失，X線平片可顯示動脈有斑狀鈣化，無損傷血管檢查踝／肱指數(shù)可小于1，嚴(yán)重者可達(dá)0．5以下。根據(jù)以上癥狀及檢查，即可得出診斷。動脈造影可顯示動脈呈多處伸長扭曲狀，管腔彌漫性不規(guī)則狹窄或節(jié)段性閉塞。病人可伴有高血壓、高血脂、高血糖、冠心病、腦中風(fēng)等，這些對診斷亦有幫助。但X線攝片無動脈鈣化、血脂亦正常者，不能除外動脈硬化性閉塞的存在。

　　鑒別診斷

　?。ㄒ唬┭ㄩ]塞性脈管炎本病多見于男性青壯年，90％以上患者有吸煙史，它是一種慢性、周期性加劇的全身中小型動、靜脈的阻塞性疾病。主要累及下肢的動脈如足背動脈、脛后動脈、腘動脈或股動脈等。約有40％病人在發(fā)病的早期或發(fā)病過程中，小腿及足部反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。脈管炎患者一般均無高血壓史、糖尿病史、冠心病史等。

　?。ǘ┒喟l(fā)性大動脈炎多見于年輕女性，主要侵犯主動脈及其分支的起始部，如頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等。病變引起動脈狹窄或阻塞，出現(xiàn)腦部、上肢或下肢缺血癥狀。臨床表現(xiàn)有記憶力減退、頭痛、眩暈、昏厥、患肢發(fā)涼、麻木、酸脹、乏力、間歇性跛行，但無下肢靜息痛及壞疽，動脈搏動可減弱或消失，血壓降低或測不出。腎動脈狹窄即出現(xiàn)腎性高血壓，如合講雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄，可有上肢低血壓，下肢高血壓；胸腹主動脈狹窄，產(chǎn)生上肢高血壓，下肢低血壓。在動脈狹窄附近有收縮期雜音。病變活動期有發(fā)熱和血沉增快等現(xiàn)象。一般較易與下肢動脈硬化閉塞癥相鑒別。

　　（三）結(jié)節(jié)性動脈周圍炎可有行走時下肢疼痛的癥狀。皮膚常有散在的紫斑、缺血或壞死，常有發(fā)熱、乏力、體重減輕、紅細(xì)胞沉降率增快等，并常伴有內(nèi)臟器官病變，很少引起較大的動脈閉塞或動脈搏動消失，要確診本病需作活組織檢查。

　?。ㄋ模┨匕l(fā)性動脈血栓形成本病少見。往往并發(fā)于其他疾病如膠原性疾?。ㄈ硇约t斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）和紅細(xì)胞增多癥，也可發(fā)生于手術(shù)或動脈損傷后。發(fā)病較急，并可引起肢體壞疽。

　?。ㄎ澹┘毙韵轮珓用}栓塞起病急驟，患肢忽然出現(xiàn)疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙和動脈搏動減弱或消失。多見于心臟病患者，栓子多數(shù)在心臟內(nèi)形成，脫落至下肢動脈內(nèi)。根據(jù)以前無間歇性跛行和靜息痛，發(fā)病急驟，較易與下肢動脈硬化閉塞癥相鑒別。

　　治療

　　（一）非手術(shù)治療一、藥物療法1．降血脂藥物 血脂過高的病人經(jīng)飲食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂藥物治療。目前常用的藥物有下列幾種：

　　（1）煙酸肌醇酯：一種溫和的周圍血管擴張劑，也有降膽固醇作用。每日3次，每次0．2～0．4g.或每日1～2次，每次100mg，肌肉注射。

　　（2）維生素C：據(jù)報道，較大劑量的維生素C有降膽固醇作用。每日3次，每次0．5g.（3）阿妥明：降血脂的作用較肯定，但對肝臟有損害，應(yīng)用時要注意檢查肝功能。每日3次，每次1～2丸。

　?。?）脈通：每日3次，每次2粒。

　　2．降血壓藥物動脈硬化性閉塞的病人約有40～50％伴有高血壓，常給手術(shù)帶來一定危險性，故應(yīng)同時治療高血壓。常用的降壓藥物有復(fù)方降壓片、利血平等。如考慮有腎動脈狹窄，可試用巰甲基丙脯氨酸，此藥為抗腎素藥物，每日3次，每次25mg，可根據(jù)降壓情況，調(diào)節(jié)劑量。

　　3．血管擴張藥物應(yīng)用血管舒張藥物后可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血液供應(yīng)。常用藥物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉蘇林、煙酸等。

　　4．中草藥制劑中草藥制劑如復(fù)方丹參、毛冬青等有活血化瘀作用，對本病有一定療效?？捎脧?fù)方丹參注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作靜脈滴注，有降低血液粘稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷和抗血小板聚集等作用，對改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)有一定作用，是治療動脈硬化閉塞癥常用藥物之一。

　　二、鍛煉1、步行鍛煉：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，方法是緩慢步行，在預(yù)計發(fā)生間跛性疼痛之前停步休息，每天數(shù)次。

　　2、Buerger運動：即患者平臥，先抬高患肢45°，1-2分鐘后再下垂2-3分鐘，再平放2分鐘，并做伸屈或旋轉(zhuǎn)運動10次，如此每次重復(fù)5次，每日數(shù)次。

　?。ǘ┦中g(shù)治療1．適應(yīng)證動脈硬化是全身性疾病，如無癥狀或癥狀輕微，動脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動脈造影證實有下肢動脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑的50％）時則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。

　　2．禁忌證近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療。過去有心肌梗塞病史者，不應(yīng)籠統(tǒng)地列為手術(shù)禁忌，應(yīng)根據(jù)其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡單且危險性較小的手術(shù)方式。

　　3.手術(shù)方式（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

　　單個或多處短段狹窄者，經(jīng)皮穿刺插入球囊導(dǎo)管至動脈狹窄處，以適當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，恢復(fù)血流。如能結(jié)合血管內(nèi)支架的應(yīng)用，可以提高遠(yuǎn)期通暢率。

　?。?）內(nèi)膜剝脫術(shù)主要適用于短段的主-髂動脈閉塞病變者。剝除病變段動脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要植入人工血管且無感染危險。

　　（3）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)采用自體靜脈或人造血管，于閉塞近、遠(yuǎn)端之間作搭橋轉(zhuǎn)流。主-髂動脈閉塞，可采用主-髂或股動脈轉(zhuǎn)流。對全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋-股動脈旁路術(shù)。如果患側(cè)髂動脈閉塞，對側(cè)髂頂買通暢時，可做雙側(cè)股動脈旁路術(shù)。股-腘動脈閉塞者，可用自體大隱靜脈或人工血管作股-腘動脈旁路術(shù)，遠(yuǎn)端吻合口可以作在膝上腘動脈、膝下腘動脈或脛動脈，或在踝后脛后動脈，應(yīng)根據(jù)動脈造影提供的依據(jù)選擇。施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)時，應(yīng)具備通暢的動脈流入道和流出道，吻合口應(yīng)有適當(dāng)口徑，盡可能遠(yuǎn)離動脈粥樣硬化病灶。