概述

　　多囊腎（polycystic kidney disease）為先天性遺傳性疾病。雙側(cè)腎臟皮髓質(zhì)均可累及，但在程度上可不同。在遺傳方式上表現(xiàn)為常染色體顯性和常染色體隱性遺傳兩種。常染色體顯性遺傳多囊腎（autosomal dominant poly cystic kidney disease，ADPKD），過(guò)去稱(chēng)為成年型多囊性腎臟病。常染色體隱性遺傳多囊腎（autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）又稱(chēng)嬰兒型或兒童型多囊腎，是一種罕見(jiàn)病。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    90%ADPKD患者的異常基因位于16號(hào)染色體的短臂，稱(chēng)為ADPKD1基因，基因產(chǎn)物尚不清楚。該區(qū)域的許多編碼基因已被闡明并被克隆，可望在不久的將來(lái)，ADPKD1可被確認(rèn)。另有10%不到患者的異?；蛭挥?號(hào)染色體的短臂，稱(chēng)為ADPKD2基因，其編碼產(chǎn)物也不清楚。兩組在起病、高血壓出現(xiàn)以及進(jìn)入腎功能衰竭期的年齡有所不同。

　　本癥確切病因尚不清楚。盡管大多在成人以后才出現(xiàn)癥狀，但在胎兒期即開(kāi)始形成。囊腫起源于腎小管，其液體性質(zhì)隨起源部位不同而不同，起源于近端小管，囊腫液內(nèi)成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐、尿素等與血漿內(nèi)相似；起源于遠(yuǎn)端則囊液內(nèi)Na+、K+濃度較低，CI-、H+、肌酐、尿素等濃度較高。

　　囊內(nèi)上皮細(xì)胞異常增殖是ADPKD的顯著特特之一，處于一種成熟不完全或重發(fā)育狀態(tài)，高度提示為細(xì)菌的發(fā)育成熟調(diào)控出現(xiàn)障礙，使細(xì)胞處于一種未成熟狀態(tài)，從而顯示強(qiáng)增殖性。上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常是ADPKD的另一顯著特征，表現(xiàn)為細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)的Na+-K+-ATP　ase的亞單位組合，分布及活性表達(dá)的改變；細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)異常以及離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道的變化。細(xì)胞外基質(zhì)異常增生是ADPKD第三種顯著特征。目前許多研究已證明：這些異常均有與細(xì)胞生長(zhǎng)有關(guān)的活性因子的參與。但關(guān)鍵的異常環(huán)節(jié)和途徑尚未明了?？傊蚧蛉毕荻碌募?xì)胞生長(zhǎng)改變和間質(zhì)形成異常，為本病的重要發(fā)病機(jī)制之一。

　　病理改變
    一、ADPKD早期腎臟大小正常，后期則增大，并出現(xiàn)形態(tài)異常，如腎盂腎盞的異形，明乳頭及腎錐體的完整結(jié)構(gòu)受到破壞等。囊腫呈球形，大小不一。初起時(shí)腎內(nèi)可僅有少數(shù)囊腫，隨病程進(jìn)展而漸增多，最終令腎均由囊腫所占，腎臟可達(dá)足球大小。在光鏡下，囊腫間尚可見(jiàn)到完整腎結(jié)構(gòu)，從正常表現(xiàn)到腎小球硬化，小管萎縮、間質(zhì)纖維化等不等，這些改變均為囊腫壓迫所致腎缺血所為。在電鏡下，囊腫上皮細(xì)胞顯示為二種形態(tài)：一種與近端小管上皮細(xì)胞相似，另一種則類(lèi)似于遠(yuǎn)端小管。囊液一般較清晰，當(dāng)出現(xiàn)囊內(nèi)感染或出血時(shí)則可為膿性或血性。

　　二、ARPKD雙腎體積和重量明顯增大，約為正常的10倍左右。外形光滑，切面可見(jiàn)梭狀或柱狀囊腫，呈放射狀分布。上皮細(xì)胞呈柱形，與集合管皮皮細(xì)胞一致。腎盂和腎盞被膨脹的腎實(shí)質(zhì)壓迫而變窄、變小。肝臟病變局限于門(mén)脈區(qū)，呈彌漫性，膽管擴(kuò)張伴結(jié)締組織增生，引起門(mén)脈周?chē)w維化，隨時(shí)間進(jìn)展，出現(xiàn)門(mén)脈高壓及肝脾腫大。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、常染色體顯性遺傳多囊腎（autosomal dominant poly cystic kidney disease，ADPKD）

　　過(guò)去稱(chēng)為成年型多囊性腎臟病。ADPKD為最常見(jiàn)的多囊腎疾病，遍布全世界，男女罹患機(jī)會(huì)相同，發(fā)生率約1/200～1/1000.主要特征為腎臟囊腫的發(fā)生，增大和增多。常伴腎外囊腫，特別見(jiàn)于肝臟，其他器官包括胰腺、卵巢、胃腸道及大血管等。 病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，一般在40歲以前常無(wú)癥狀。臨床表現(xiàn)分為腎臟和腎外兩大類(lèi)：

　?。ㄒ唬┠I臟表現(xiàn)　表現(xiàn)多樣，為腎臟囊腫的生長(zhǎng)和增大所致。

　　1.腰、腹痛最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為脅部，腰部或腹部疼痛?？蔀槌掷m(xù)性或間歇性發(fā)作，程度較輕，以脹痛為主，如出現(xiàn)劇痛需考慮是否有囊腫破裂、腎結(jié)石致腎絞痛等可能。

　　2.尿常規(guī)異常主要表現(xiàn)為血尿或蛋白尿，為；較早出現(xiàn)的癥狀之一。血尿可呈鏡下或肉眼血尿，見(jiàn)于50%以上患者，腎臟增大及高血壓病人更常見(jiàn)。蛋白尿幾乎見(jiàn)于所有病例，多為輕度并呈持續(xù)性，當(dāng)出現(xiàn)尿路感染時(shí)，尿中可出現(xiàn)白細(xì)胞甚至膿細(xì)胞。

　　3.腎臟濃縮功能減退表現(xiàn)為多尿及夜尿，但程度較輕。在較早期即可表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)失鹽性腎炎表現(xiàn)。腎臟稀釋功能及硬化功能一般無(wú)障礙。

　　4.高血壓50%～60%患者在療程中出身高血壓。大都先于腎功能減退，并對(duì)以后腎功能的進(jìn)展起加快作用。研究表明，ADPKD的高血壓主要與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（R-A系統(tǒng)）的亢進(jìn)有關(guān)。此外還發(fā)現(xiàn)醛固酮活性要高于同樣水平時(shí)R-A系統(tǒng)。

　　5.腎功能損害約50%患者出現(xiàn)腎功能衰竭。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)生率增高。大量資料表明：ADPKD1基因，早期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，男性，伴有高血壓、血尿以及較大腎臟患者易出現(xiàn)腎功能減退并進(jìn)展至尿毒癥。

　?。ǘ┠I外表現(xiàn)ADPKD為系統(tǒng)性疾病，除腎臟外，尚累及其它器官，肝臟囊腫最為常見(jiàn)，約占總數(shù)的50%左右，且隨年齡增長(zhǎng)而上升，囊中的數(shù)目和大小也漸增加。囊腫呈球型，一般單腔。部分患者肝門(mén)區(qū)可出現(xiàn)纖維化。但肝功能損害者罕見(jiàn)。女性易累及。少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛及呼吸困難等巨型肝腫大癥狀。偶有肝囊腫感染。胰腺囊腫的發(fā)生率約10%，5%患者有脾囊腫、甲狀腺、卵巢、附睪等囊腫也時(shí)有發(fā)生。動(dòng)脈瘤也為重要腎外表現(xiàn)，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、用主動(dòng)脈瘤或胸主動(dòng)脈瘤等。其他腎外表現(xiàn)尚有：①心瓣膜病變：二尖瓣、三尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；②食道裂孔疝，腸道憩室腹股溝意疝等。由于囊內(nèi)促紅素生成異常增加，可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，或終末期ADPKD患者貧血程度比其他原因所致終末期腎衰患者要輕。

　　二、常染色體隱性遺傳多囊腎（autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）

　　又稱(chēng)嬰兒型或兒童型多囊腎，是一種罕見(jiàn)病。75%的患兒在產(chǎn)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)死亡。濾過(guò)新生兒期的患者15年的生存率為50%～80%.常伴肝臟病變。本病的發(fā)病機(jī)制不明，最近發(fā)現(xiàn)異常基因位于第6號(hào)染色體。

　　新生兒及圍產(chǎn)期出現(xiàn)癥狀的以腎臟表現(xiàn)為主，嬰兒期或兒童期出現(xiàn)癥狀的以肝臟表現(xiàn)為主，大孩及成人患者少見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、尿路感染、尿濃縮功能下降及酸化功能減退。90%患兒有高血壓，發(fā)育不良。出現(xiàn)腎衰時(shí)，有貧血、腎性骨病等尿毒癥表現(xiàn)。肝臟表現(xiàn)為肝腫大、脾機(jī)能亢進(jìn)、食管靜脈曲張、破裂出血等門(mén)脈高壓表現(xiàn)?；純撼Ｓ醒蛩^(guò)少以及難產(chǎn)史。嚴(yán)重患兒在出生時(shí)出現(xiàn)呼吸障礙。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　貧血不僅可由慢性失血引起，更多的是因尿毒癥所伴發(fā)的對(duì)造血機(jī)能的抑制所致。尿常規(guī)可見(jiàn)蛋白尿及肉眼或鏡下血尿，膿尿和菌尿也屬常見(jiàn)。尿濃縮功能發(fā)生進(jìn)行性減退。腎清除率試驗(yàn)可顯示各種程度的腎功能受損情況。約有1/3的多囊腎患者是以尿毒癥而被發(fā)現(xiàn)的。

　　二、X線檢查：

　　在腹平片中，雙側(cè)腎影通常增大，甚至達(dá)5倍于正常大小，腎臟長(zhǎng)度超過(guò)16cm時(shí)應(yīng)疑有此病。在排泄性靜脈造影時(shí)行體層攝影有助于確立診斷，體層攝影可顯示透明的多發(fā)囊腫。在體層攝影及逆行尿路造影片中，腎臟常增大而腎盞形態(tài)則十分怪異（如蜘蛛樣畸形）：腎盞增寬、變平、擴(kuò)大并常彎曲包繞附近周?chē)哪夷[。這種改變往往在一側(cè)腎臟較輕甚至不發(fā)生，因而易導(dǎo)致誤診為腫瘤或其他腎疾病。囊腫并發(fā)感染時(shí)，腎周?chē)卓墒鼓I影及至于腰大肌影都模糊不清。血管造影可顯示囊腫周?chē)鷱澢男⊙芗澳夷[本身所形成的“負(fù)”影（無(wú)血管分布）。

　　三、CT掃描：

　　在過(guò)去用于確診多囊腎的非侵入性診斷技術(shù)中，CT是最理想的。多發(fā)囊腫薄薄囊壁內(nèi)充滿的囊液及較正常增大了的腎臟，使這一成像方式在確診時(shí)極為精確（95%）。

　　四、腎核素檢查：

　　γ-閃爍掃描將顯示增大的腎影中有許多無(wú)血管的“冷點(diǎn)”。

　　五、超聲檢查：

　　超聲影象用于多囊腎的診斷優(yōu)于排泄性尿路造影及腎核素檢查。

　　六、器械檢查：

　　膀胱鏡可發(fā)現(xiàn)膀胱炎，此時(shí)尿中含有異常成分。有時(shí)還可見(jiàn)到輸尿管口噴血。輸尿管插管及逆行尿路造影則很少采用。

　　診斷一、ADPKD：

　　早期腎囊腫很小、無(wú)臨床表現(xiàn)時(shí)，診斷較難。下列表現(xiàn)明確診斷有上述臨床表現(xiàn)；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙腎皮、髓質(zhì)布滿大小無(wú)數(shù)的囊腫；有明確的家族遺傳史；有肝囊腫，顱內(nèi)血管瘤，胰腺囊腫等腎外表現(xiàn)。對(duì)于腎外表現(xiàn)不明顯，家族史不明確，患者只有單側(cè)腎囊腫或囊腫數(shù)目較少時(shí)，應(yīng)行影像學(xué)隨訪檢查，包括超聲波、CT及磁共振等。發(fā)現(xiàn)囊腫增大，數(shù)量增多及對(duì)側(cè)腎臟累及即可診斷。基因聯(lián)鎖分析對(duì)于尚未出現(xiàn)囊腫的患者可提供診斷參考，但花費(fèi)昂貴，技術(shù)要求高。

　　二、ARPKD：

　　根據(jù)發(fā)病年齡和上述臨床表現(xiàn)以及典型的家族遺傳史而確立診斷。

　　鑒別診斷一、雙腎積水（由先天性疾患或后天性輸尿管梗阻所致）：

　　可出現(xiàn)雙側(cè)脅腹部包塊并有腎功能受損的表現(xiàn)。但腎盂靜脈造影及超聲檢查將顯示這些表現(xiàn)與多囊腎有很明顯的不同。

　　二、雙側(cè)腎腫瘤：

　　本病罕見(jiàn)，但在尿路造影片中可與多囊腎非常想象。當(dāng)多囊腎中一側(cè)腎較小或尿路造影未顯示扭曲變形時(shí)，要與一側(cè)腎腫瘤鑒別就有困難。但腫瘤常只局限于腎臟的某一部分，而多囊腎之囊腫則滿布整個(gè)腎臟。單側(cè)腎腫瘤其總腎功能可以是正常的，而多囊腎其總腎功能則往往已受損。CT或腎血管造影可用來(lái)鑒別這兩種疾病。閃爍掃描或超聲檢查亦有助于鑒別診斷。

　　三、Von Hippel-Lindau?。ㄐ∧X血管瘤性囊腫、視網(wǎng)膜血管瘤病及胰腺腫瘤或囊腫）：

　　此病雙腎的多發(fā)囊腫或腺癌可進(jìn)行性發(fā)展。尿路造影或腎斷層X(jué)光攝影術(shù)可顯示多囊腎，據(jù)其他特征性表現(xiàn)可下此診斷。CT、血管造影、超聲影象或閃爍攝影術(shù)則可確定診斷。

　　四、結(jié)節(jié)性硬化（陣發(fā)性抽搐、智力發(fā)育遲滯及皮脂腺瘤）：

　　皮脂腺瘤常累及皮膚、大腦、視網(wǎng)膜、骨骼、肝臟、心臟及腎臟。腎臟病損通常為多發(fā)性雙側(cè)性的，在顯微鏡下可見(jiàn)到血管脂肪瘤。尿毒癥期行尿路造影易提示為囊腎，其他特征性表現(xiàn)及CT和超聲景象可以作鑒別。

　　五、單純性腎囊腫：

　　通常為單側(cè)單發(fā)，總腎功能正常。尿路造影可顯示為單一病損，而多囊腎則是雙側(cè)且為多發(fā)的病損。

　　并發(fā)癥

　　一、腎盂腎炎：

　　是多囊腎的常見(jiàn)并發(fā)癥，其原因尚不明了?？梢圆怀霈F(xiàn)癥狀，尿中膿細(xì)胞很少甚至沒(méi)有。涂片染色或定量培養(yǎng)可作出診斷。枸櫞酸鎵-67掃描攝影術(shù)可確定感染的部位包括膿腫的位置。

　　二、囊腫感染：

　　可引起腎區(qū)疼痛并有壓痛，且出現(xiàn)發(fā)熱。要鑒別是多囊腎感染還是腎盂腎炎并不容易，此時(shí)行鎵掃描攝影術(shù)將很有幫助。

　　三、血尿：

　　極少數(shù)病例可出現(xiàn)活動(dòng)性持續(xù)性肉眼血尿，甚至可危及生命。

　　治療

　　一、ADPKD：

　　除非有不常見(jiàn)的并發(fā)癥，否則可采取保守及支持療法。

　　（1）一般措施：

　　患者需低蛋白飲食（攝取蛋白量為0.5～0.75/kg/d），并強(qiáng)制每天至少飲3000ml液體。體力勞動(dòng)應(yīng)量力而行，禁止劇烈的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者處于腎功能不全失代償期時(shí)，按尿毒癥治療。此時(shí)，高血壓應(yīng)得到控制，并可行備注透析。

　?。?）手術(shù)：

　　尚無(wú)證據(jù)表明切除囊腫或減輕囊腫的壓迫能改善腎功能。若發(fā)現(xiàn)有一大囊腫壓迫了上段輸尿管造成梗阻并使腎功能進(jìn)一步受損，則可將其切除或抽吸其內(nèi)囊液。當(dāng)腎功能不全的程度危及患者生命時(shí)，應(yīng)考慮行透析治療或做腎移植。

　?。?）并發(fā)癥的治療：

　　腎盂腎炎應(yīng)得到嚴(yán)密治療，以防腎功能進(jìn)一步受損。囊腫感染時(shí)需行切開(kāi)引流。當(dāng)一側(cè)腎臟的出血嚴(yán)重，十分兇險(xiǎn)時(shí)，可做腎切除或腎動(dòng)脈檢塞，亦可做節(jié)段動(dòng)脈栓塞。伴發(fā)的疾?。ㄈ缒[瘤、梗阻性結(jié)石）都需要外科手術(shù)治療。

　　二、RPKD無(wú)特殊療法。主要為對(duì)癥處理。新生兒期的最大問(wèn)題是呼吸障礙導(dǎo)致呼衰，應(yīng)采用包括人工呼吸在內(nèi)的綜合搶救措施。一旦能完全濾渡過(guò)這一危險(xiǎn)階段，患兒預(yù)后大都有所好轉(zhuǎn)。其他治療包括：高血壓、腎功能衰竭及肝功能能衰竭的處理，尿路感染的積極控制等。對(duì)于輕度患兒應(yīng)注意其生長(zhǎng)發(fā)育。

　　預(yù)后

　　本病發(fā)生于兒童，預(yù)后極差，35～40歲后才表現(xiàn)出臨床癥狀和體征的大部分患者，其預(yù)后要好得多。盡管相互間有較大差異，但這些患者通常在確診后5～10年內(nèi)死亡，對(duì)晚期病例采取透析治療或腎臟移植術(shù)，有望延長(zhǎng)生存時(shí)間。