基礎護理：臨床護理記錄中有哪些糾紛隱患？醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了如下，請各位考生仔細查看。  

1.漏記內容

因書寫護理記錄意識不強，沒有養(yǎng)成及時記錄的習慣或因工作繁忙，而將患者病情及治療護理過程的情況漏記。例：根據(jù)每日的護理查房，通過詢問了解的主訴和告知患者與疾病相關的的知識內容、注意事項或為患者進行的功能鍛煉及健康宣教內容，記錄單未能完整地記錄。

2.記錄內容

欠準確醫(yī)療文件在書寫時要求使用醫(yī)學術語，字跡工整、清晰，表達準確，標點正確。但在記錄單中常出現(xiàn)，如生命體征平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)等內容，使用詞語含糊，未對患者病情進行真實、客觀的描寫，未記錄可體現(xiàn)病情平穩(wěn)的真實數(shù)值。

3.涂改

在記錄中出現(xiàn)了錯字或筆誤，有些護理人員使用涂改液、刀片刮除原字跡或在錯字處反復描涂。這樣做會給人一種不真實或想隱藏信息的感覺。一旦發(fā)生糾紛，病人家屬就會認為院方有掩飾錯誤的企圖。

4.報告醫(yī)生記錄未按規(guī)定書寫

在護理工作中，一些年輕護士因經(jīng)驗不足，病人出現(xiàn)病情變化時，雖已口頭報告醫(yī)生，但未做記錄。例：夜班護士發(fā)現(xiàn)患者病情變化，通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑未做特殊處理，但未將此過程記錄下來。

5.重抄

因出現(xiàn)字跡模糊、潦草不清、漏記重要病情，記錄單被弄臟，反復涂改等現(xiàn)象時，而導致重抄。

6.記錄內容缺乏連續(xù)性

對每位患者的護理工作都是依靠護理人員通力合作完成的，護理記錄尤其要體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性。例：護士記錄了一位患者入院時帶有表淺褥瘡，兩天后，記錄褥瘡顏色變淺、面積減小等內容。通過記錄內容很難看出褥瘡轉歸的原因，其中缺少對原褥瘡所采取的護理措施的記錄，記錄單未能將護理的連續(xù)過程完整地反映出來。

7.缺少內容及丟失頁數(shù)護理記錄

對患者病情記錄是有連續(xù)性的，但在患者轉科后護理記錄單未隨病案轉出，原因是護士沒有對病案是否完整進行檢查，出現(xiàn)缺少內容及頁數(shù)的現(xiàn)象，導致病人診療護理過程的記錄不完整。

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