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【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】皮瓣移植：皮膚的全厚層及皮下組織所構(gòu)成。

帶蒂皮瓣移植：有與機(jī)體皮膚相連的蒂。

游離皮瓣移植：行血管吻合，血循環(huán)重建。

（1）分類與特點(diǎn)

1）帶蒂皮瓣

①隨意皮瓣：長寬比例要受到一定限制。

在肢體與軀干部位，長寬之比以1.5:1為最安全，最好不超過2:1；在面部，由于血循豐富，根據(jù)實(shí)際情況可放寬到2:1——3:1。在血供特別豐富的部位可達(dá)4:1。隨意皮瓣目前均屬近位帶蒂轉(zhuǎn)移。

隨意皮瓣按轉(zhuǎn)移形式分為：

移位皮瓣：松解攣縮、恢復(fù)功能，多應(yīng)用于狹長形的索狀瘢痕攣縮。

滑行皮瓣：在接近缺損部位設(shè)計(jì)一個皮瓣，分離后，利用組織的彈性，將其滑行到缺損部位以整復(fù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于缺損。

V、Y皮瓣成形術(shù)：目的：增長或縮短組織的長度和寬度。

旋轉(zhuǎn)皮瓣：選擇缺損附近的皮膚組織形成各種形態(tài)的皮瓣，利用旋轉(zhuǎn)的方法以整復(fù)缺損

②軸型皮瓣：有一對知名血管供血與回流,可不受長寬比例的限制；

島狀皮瓣：一塊皮瓣僅含有一條血管蒂；蒂長，經(jīng)過皮下轉(zhuǎn)移靈活，由頭皮轉(zhuǎn)移用眉再造常用此法

隧道皮瓣：皮瓣必須通過皮下或深部組織進(jìn)行轉(zhuǎn)移。除含有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致。

2）游離皮瓣

身體遠(yuǎn)處的軸形皮瓣應(yīng)用顯微血管外科技術(shù)移植到頜面或口腔缺損處，腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)的主要手段。

按血供解剖的不同，游離皮瓣分為以下四種類型：

①直接皮膚血管皮瓣：腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣；

②肌皮血管皮瓣：胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣；

③動脈干網(wǎng)狀血管皮瓣：足背皮瓣以及前臂皮瓣；

④肌間隔血管皮瓣：上臂內(nèi)、外側(cè)皮瓣及小腿外側(cè)皮瓣。

（2）皮瓣移植的適應(yīng)證

不僅能整復(fù)淺表創(chuàng)面或缺損，還可應(yīng)用于整復(fù)較深層或洞穿性的組織缺損，對保護(hù)重要組織更為常用。

1）整復(fù)面、頰、頦部缺損，包括腫瘤手術(shù)后缺損的立即整復(fù)。

2）某些頜面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳廓缺損。

3）封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面。

4）整復(fù)頰部、鼻部等洞穿性缺損。

5）其他如矯治頸部瘢痕攣縮。

（3）皮瓣移植的注意事項(xiàng)

1）帶蒂皮瓣及管狀皮瓣

①術(shù)前考慮皮瓣及缺損部位血液循環(huán)、部位、大小、長短、轉(zhuǎn)移次數(shù)、方法，轉(zhuǎn)移后是否發(fā)生扭曲。

②用亞甲藍(lán)在皮膚上按需要畫出外形，一般應(yīng)比缺損處稍大，以預(yù)防皮瓣轉(zhuǎn)移后發(fā)生收縮。

③切取皮瓣時，始終保持在同一水平面上切取，；操作輕巧，避免組織損傷，不可損傷面神經(jīng)。

④縫合前充分止血；縫畢用生理鹽水將血塊沖干凈。

⑤皮瓣轉(zhuǎn)移后，應(yīng)將供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚斷層游離皮片移植（頜面部最好作全層皮片移植），不要有創(chuàng)面暴露引起感染。

⑥需斷蒂者，一般在術(shù)后14——21天進(jìn)行。

2）游離皮瓣

①必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

②術(shù)者熟練地掌握小血管吻合技術(shù)。

③選擇供區(qū)時除考慮色澤、質(zhì)地、厚度與受區(qū)近似外，還要考慮盡量避免造成供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙。

④供區(qū)和受植區(qū)的血管口徑應(yīng)盡可能相近。

⑤應(yīng)盡量縮短組織瓣的缺血時間，一般在受區(qū)條件準(zhǔn)備好后再行斷蒂，血管吻合應(yīng)力爭一次成功。

⑥應(yīng)有足夠長的血管蒂。

3）皮瓣移植時皮膚擴(kuò)張器的應(yīng)用

目的：加大利用皮瓣的組織面積，皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)可直接縫合，不必植皮，在一定程度上避免了繼發(fā)性畸形。

4）皮瓣移植的術(shù)后觀察和處理

術(shù)后72小時內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時候。

顏色：與供區(qū)皮膚顏色相一致。變暗、紫色—靜脈淤血，灰白色—動脈缺血；

溫度：不低于皮溫的3——6℃；

皮紋：有正常的皮紋皺褶。血管危象—皮紋消失，皮瓣腫脹；

質(zhì)地：有輕度的腫脹。皮瓣區(qū)域明顯腫脹，質(zhì)地變硬—危象；

毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：皮瓣血管危象早期或較輕時，表現(xiàn)為輕度的充血或淤血現(xiàn)象；以手指輕壓，放開后可見變白的區(qū)域再度泛紅（暗紅）；該過程超過5秒，提示微循環(huán)功能很差，搶救成功的可能性較小。

針刺出血試驗(yàn)：無菌狀態(tài)下，以7號針頭刺入皮瓣0.5cm，適當(dāng)捻動針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象。

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