清創(chuàng)術(shù)的操作步驟：

1.判斷傷情：各種外傷患者都受到不同程度的暴力損傷，因此術(shù)前對(duì)患者應(yīng)細(xì)心檢查，特別是對(duì)復(fù)合傷，應(yīng)該高度重視諸如腹腔臟器損傷、顱腦損傷等的可能，不可只注意體表的損傷，必要時(shí)還要考慮X線、B超、CT等影像學(xué)的檢查。對(duì)休克或者生命體征不穩(wěn)定者，臨時(shí)止血后在積極抗休克的同時(shí)盡早探明病因，如涉及其他專科的多發(fā)傷、復(fù)合傷應(yīng)迅速組織會(huì)診擬出最佳治療方案。

2.麻醉和體位：

①傷口表淺者用2%利多卡因局部麻醉即可；

②四肢可采用臂叢或硬膜外麻醉醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理；

③懷疑脊髓受損者不能采用脊髓麻醉，而應(yīng)用全麻或局部麻醉；

④復(fù)合傷，病情危重，特別是生命體征不穩(wěn)定者，應(yīng)選擇氣管插管全身麻醉。

3.清洗皮膚：先以無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用酒精擦洗傷口以外皮膚的污物，皮膚上的柏油等油污可以使用汽油或者松節(jié)油擦洗，而后更換無(wú)菌紗布，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌軟毛刷及肥皂液刷洗傷口周圍正常皮膚，用無(wú)菌生理鹽水沖洗，如此反復(fù)3遍，每次沖洗后都應(yīng)該更換手套、毛刷、無(wú)菌紗布，而且不應(yīng)讓沖洗液流入傷口中，以防加重傷口的污染醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

4.清洗傷口：移去覆蓋傷口的紗布，用3%過(guò)氧化氫溶液、1:1000苯扎溴銨、無(wú)菌生理鹽水交替沖洗傷口3遍，用無(wú)菌鑷子取出明顯的異物、血凝塊。對(duì)細(xì)小的污物用無(wú)菌棉球輕輕蘸吸，不可用力擦拭，以免使異物進(jìn)入深層組織，也可用0.1%新潔爾滅溶液浸泡傷口3分鐘。沖洗期間應(yīng)翻開皮瓣、暴露肌間隙，目的是將血塊、污物沖洗出來(lái)，避免殘留死角。最后擦干皮膚醫(yī)學(xué)\教育|網(wǎng)編輯整理。

5.清理皮膚：術(shù)者依次常規(guī)洗手、碘伏消毒傷口周圍皮膚、鋪無(wú)菌巾、穿手術(shù)衣、戴滅菌手套。對(duì)失去活力、嚴(yán)重污染、邊緣不整齊的皮膚，可以沿傷口邊緣切除1～2mm.對(duì)皮下失活組織應(yīng)予修剪，直至正常出血部位。由于脂肪組織血供差，殘留后容易引起感染，因此可以適當(dāng)多去除一些脂肪組織。

6.清理組織：按由淺入深的解剖層次逐步清理創(chuàng)口。如果傷口較深、顯露困難，應(yīng)該切開表面的皮膚，充分顯露潛行的創(chuàng)腔，以利于剔除深在的異物和（或）血塊。此外直視下也容易判斷組織的受損程度、活力及血供狀況。對(duì)創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)碎污物，使用注射器噴射沖洗更易清除，也更合理，因?yàn)椴潦貌粌H挫傷嬌弱的組織表面，造成新的損傷，而且也會(huì)使異物陷得更深。

7.特殊組織的清理：

（1）血管的處理：僅僅受到污染，而沒有斷裂的血管，剝脫污染的血管外膜即可。如果血管嚴(yán)重挫傷、完全斷裂或者已有血栓形成，而又不是重要的血管可以直接切除結(jié)扎。如果受損的血管是組織的主要供血血管，而又沒有有效的側(cè)支循環(huán)，那么應(yīng)該切除該段血管后給以吻合或修補(bǔ)或?qū)嵤┭芤浦病?/p>

（2）神經(jīng)的處理：原則是盡可能地保留神經(jīng)組織，因?yàn)樯窠?jīng)的再生極其有限，切斷后即使吻合其功能通常都不能完全恢復(fù)。因此如果僅僅輕微污染，使用生理鹽水棉球蘸洗，倘若嚴(yán)重污染，可以將污染的神經(jīng)外膜剝脫，并且應(yīng)該盡可能地保留其分支。

（3）肌肉、筋膜、肌腱的處理：對(duì)嚴(yán)重挫傷、撕裂、壓爛的肌肉、筋膜、肌腱一定要徹底清除，否則極易發(fā)生感染，而且切除失去活性的肌肉組織也有助于預(yù)防氣性壞疽等嚴(yán)重的并發(fā)癥。肌肉切除的界限通常以切面出血、鑷子夾鑷出現(xiàn)收縮反應(yīng)為參考。此外由于肌肉內(nèi)毛細(xì)血管豐富，肌肉挫壓傷后容易出血、腫脹，甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征而引起肢體壞死，因此如果組織挫傷嚴(yán)重，可以考慮切開深筋膜，以防止骨筋膜室內(nèi)壓力過(guò)高。對(duì)于僅僅受到沾染的肌腱，小心剔除肌腱表面一薄層結(jié)締組織和其周圍組織即可。

（4）關(guān)節(jié)囊損傷的處理：關(guān)節(jié)創(chuàng)傷僅僅撕開關(guān)節(jié)囊一小口，清洗時(shí)應(yīng)清洗周圍無(wú)創(chuàng)的正常皮膚，而后用粗針頭在正常皮膚處刺過(guò)軟組織進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，快速注人大量無(wú)菌生理鹽水，使生理鹽水由關(guān)節(jié)囊內(nèi)經(jīng)破口向外流出，直至流出液澄清而沒有碎屑、雜質(zhì)。清創(chuàng)后，仍然用生理鹽水作自外向內(nèi)的沖洗。在清創(chuàng)中，尤其是在去除失活組織時(shí)應(yīng)該盡量保留足夠多的關(guān)節(jié)囊組織，以便閉合關(guān)節(jié)囊。

（5）骨折斷端的處理：密質(zhì)骨污染的深度不會(huì)超過(guò)0.5～1.0mm，但是松質(zhì)骨、骨髓污染的深度可以達(dá)到lcm，甚至更深。因此使用毛刷清洗骨折斷端是錯(cuò)誤的，它會(huì)把細(xì)菌、污染物擠人更深的部位。一般使用骨銼、咬骨鉗清除污染的密質(zhì)骨，使用刮匙去除污染的松質(zhì)骨和骨髓。骨外膜是骨折愈合中的關(guān)鍵組織，應(yīng)盡量保留，盡可能使用剔除表面污染物或切除表面薄層組織的清理方法處理污染的骨膜。

8.再次清洗：上述處理步驟結(jié)束后要用生理鹽水將清創(chuàng)過(guò)程中產(chǎn)生的組織碎屑沖凈，如果受傷時(shí)間長(zhǎng)、傷口污染挫傷重，還可以按序使用雙氧水、新潔爾滅再次沖洗傷口3分鐘左右，最后以生理鹽水沖凈后重新鋪巾，并更換手套、器械醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

9.組織的修復(fù)：

（1）血管的修復(fù)：重要的血管吻合必須無(wú)張力，吻合的方式應(yīng)該根據(jù)血管的大小決定，如果缺失過(guò)多導(dǎo)致血管斷端間張力過(guò)大，即使勉強(qiáng)吻合，術(shù)后往往由于血管痙攣、水腫、血栓形成而導(dǎo)致吻合失敗，因此張力過(guò)大時(shí)應(yīng)取其他部位的血管行自體血管移植術(shù)。

（2）神經(jīng)的修復(fù)：神經(jīng)斷裂后必須爭(zhēng)取一期吻合，如果斷端間有距離，可以通過(guò)游離神經(jīng)、屈曲關(guān)節(jié)等方法使兩端靠攏，以便縫合，通常采取神經(jīng)束膜吻合方法，如果缺損過(guò)多，有條件的可行自體神經(jīng)移植，否則只能日后二期處理。

（3）肌腱的修復(fù)：如果肌腱斷端平整，沒有明顯的缺損，清創(chuàng)后可以直接縫合，如果缺失過(guò)多，即使屈曲關(guān)節(jié)斷端仍然不能靠攏縫合時(shí)，就應(yīng)該考慮采用肌腱翻轉(zhuǎn)、自體移植等方法。

（4）關(guān)節(jié)囊的修復(fù)：封閉關(guān)節(jié)腔極其重要，應(yīng)想盡一切方法閉合關(guān)節(jié)腔，如果關(guān)節(jié)囊組織缺失過(guò)多無(wú)法縫合，可以使用周圍的軟組織設(shè)法拼湊縫合，倘若需要放置引流的，引流物應(yīng)置在關(guān)節(jié)囊之外醫(yī)學(xué)\教育|網(wǎng)編輯整理。

（5）骨折的復(fù)位與固定：游離的碎骨片由于沒有筒狀骨質(zhì)支撐的骨膜，再次形成的骨質(zhì)很可能不具筒狀結(jié)構(gòu)，從而可能導(dǎo)致骨質(zhì)缺損、骨不愈。因此游離的大骨片可用0.1%新潔爾滅浸泡5分鐘，再用生理鹽水沖洗后植回原處；而游離的小骨片可以取出，但對(duì)與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予以保留，因?yàn)檫@種小骨片可能仍具血供，在骨折愈合過(guò)程中可以成為一個(gè)化骨中心而有助于骨折的愈合。創(chuàng)傷合并骨折的，必須行骨折復(fù)位，復(fù)位后用穩(wěn)定性高的石膏固定即可。但是對(duì)于穩(wěn)定性差、多發(fā)性骨折，以及合并血管、神經(jīng)修復(fù)吻合術(shù)的骨折應(yīng)該考慮使用內(nèi)固定，以防止骨折斷端的活動(dòng)牽扯吻合后的血管神經(jīng)而造成再次損傷。

10.關(guān)閉傷口：傷口徹底止血、修復(fù)后可以一期逐層縫合關(guān)閉傷口，縫合時(shí)應(yīng)注意組織層次的對(duì)合。如果皮膚組織缺失過(guò)多、創(chuàng)口閉合困難時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移皮瓣，設(shè)法使神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)表面有皮膚的保護(hù)，否則暴露的血管、神經(jīng)等組織很快就會(huì)因脫水、干燥而失活。

11.操作完畢：操作完畢后，清點(diǎn)清洗操作用物，放到指定位置，用過(guò)的敷料及清除的組織，按規(guī)定放到指定地方。