臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第35期：

問題索引：

一、「問題」椎基底動脈血栓形成不出現(xiàn)以下哪個癥狀？

二、「問題」大腦中動脈皮質(zhì)支閉塞后引起的對側(cè)偏癱有什么特點？

三、「問題」30歲男性，勞動中突感劇烈頭痛、嘔吐，一度意識不清，醒后頸枕部痛，右側(cè)眼瞼下垂，右瞳孔大、頸強，克氏征陽性。最可能的診斷是？

四、「問題」女性，55歲，半年內(nèi)出現(xiàn)3次突然不能言語，每次持續(xù)20分鐘左右，第3次伴右側(cè)肢體麻木，既往有房顫病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，最可能診斷是？

具體解答：

一、「問題」椎基底動脈血栓形成不出現(xiàn)以下哪個癥狀？

A.眩暈

B. 眼球運動障礙

C. 吞咽困難

D. 失語

E. 交叉性癱瘓

「解答」D

椎-基底動脈系統(tǒng)血栓形成

（1）小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征：引起延髓背外側(cè)部梗塞，出現(xiàn)眩暈、眼球震顫，病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，小腦性共濟失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體、肢體感覺減退或消失。

（2）旁正中央動脈：甚罕見，病灶側(cè)舌肌麻痹對側(cè)偏癱。

（3）小腦前下動脈：眩暈、眼球震顫，兩眼球向病灶對側(cè)凝視，病灶側(cè)耳鳴、耳聾，Horner征及小腦性共濟失調(diào)，病灶側(cè)面部和對側(cè)肢體感覺減退或消失。

（4）基底動脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。急性完全性閉塞時可迅速危及病人生命，個別病人表現(xiàn)為閉鎖綜合征。

（5）大腦后動脈：表現(xiàn)為枕頂葉綜合征，以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，此外還可有體象障礙、失認、失用等。如侵及深穿支可伴有丘腦綜合征，有偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系等癥狀。

（6）基底動脈供應橋腦分支：可出現(xiàn)下列綜合征：①橋腦旁正中綜合征（Foville綜合征）：病灶側(cè)外展不能，兩眼球向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)偏癱。②橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）：病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，伴病灶對側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。③橋腦被蓋綜合征（Raymond-Cestan綜合征）：病灶側(cè)有不自主運動及小腦體征，對側(cè)肢體及輕癱及感覺障礙，眼球向病灶側(cè)凝視不能。

二、「問題」大腦中動脈皮質(zhì)支閉塞后引起的對側(cè)偏癱有什么特點？

A. 不伴有顱神經(jīng)癱瘓

B. 偏癱以下肢為重

C. 為均等性輕偏癱

D. 偏癱以下肢較輕

E. 上下肢均為0級癱

「解答」 D

偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球病變可有失語、失讀和失用等。不同的皮層支閉塞其臨床表現(xiàn)各異，如：

（1）頂后動脈閉塞，表現(xiàn)為失用及皮層感覺障礙、定向障礙或同向性偏盲，此因緣上回及頂上小葉受累所致；

（2）角回動脈閉塞，可表現(xiàn)為失讀、失認、命名性失語及古茨曼綜合征（Gersmann syndrome），非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙及感覺忽略征；

（3）顳后動脈閉塞，常出現(xiàn)感覺性失語（顳上回后部）、健忘性失語（顳中下回后部），也可出現(xiàn)同向性偏盲。

三、「問題」30歲男性，勞動中突感劇烈頭痛、嘔吐，一度意識不清，醒后頸枕部痛，右側(cè)眼瞼下垂，右瞳孔大、頸強，克氏征陽性。最可能的診斷是？

A.急性腦膜炎

B. 腦出血、腦疝

C. 小腦出血

D. 腦于出血

E. 蛛網(wǎng)膜下腔出血

「解答」E

本題問的是"最可能的診斷"，因為患者年輕、而且"在勞動中"發(fā)病，故蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性大。而腦出血多見于老年人、高血壓患者。 因此，最佳答案是E.

小腦出血：多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，無腦膜刺激征。

腦干出血：可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，數(shù)小時內(nèi)死亡，無腦膜刺激征。

腦出血、腦疝：多數(shù)有高血壓病史，中老年人多見，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。大多在活動時起病，突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，多有意識障礙，發(fā)病時血壓較高， 神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān)。腦疝有多種類型主要表現(xiàn)意識障礙，顱內(nèi)壓增高癥狀，瞳孔改變，但腦出血及腦疝一般均無腦膜刺 激征。

蛛網(wǎng)膜下腔出血：（1）頭痛、嘔吐，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。（2）意識和精神癥狀，多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。（3）腦膜刺激征，青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。（4）其他表現(xiàn)，如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。

此題主要鑒別要點：腦膜刺激征

四、「問題」女性，55歲，半年內(nèi)出現(xiàn)3次突然不能言語，每次持續(xù)20分鐘左右，第3次伴右側(cè)肢體麻木，既往有房顫病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，最可能診斷是？

A. 癲癇小發(fā)作

B. 偏頭痛

C. 頸椎病

D. 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

E. 頂葉腫瘤

「解答」E

（1）頸動脈系統(tǒng)的TIA較椎基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作較少，且易引起完全性卒中。最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等。亦可出現(xiàn)同向偏盲及昏厥等。

（2）椎基底動脈系統(tǒng)TIA較頸動脈系統(tǒng)TIA多見，且發(fā)作次數(shù)也多，但時間較短。主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血。神經(jīng)缺損癥狀，常見為眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)、視物模糊或變形、視野缺損、復視、惡心或嘔吐、聽力下降、球麻痹、交叉性癱瘓，輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識障礙或猝倒發(fā)作。

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