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1.診斷程序包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。

（1）疑診：存在危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀應(yīng)高度提示該診斷，并結(jié)合以下檢查判斷：

1）血漿D-二聚體(D-Dimer)：急性PTE時(shí)升高，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。

2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)02]增大，部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。

3）心電圖：最常見(jiàn)的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1～V4的T波倒置和ST段異常、SⅠQⅢTⅢ征（即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。

4）胸部X線片：可顯示：

①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；

②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎蝿?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大；

③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側(cè)可見(jiàn)橫膈抬高，有時(shí)合并少至中量胸腔積液。

5）超聲心動(dòng)圖：嚴(yán)重患者，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低（為劃分次大面積PTE的依據(jù)）；右心室和(或)右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，即可作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。若長(zhǎng)期存在肺動(dòng)脈高壓，可見(jiàn)右心室壁肥厚（＞5mm）。

6）下肢深靜脈超聲：是發(fā)現(xiàn)下肢DVT的簡(jiǎn)單方法，若陽(yáng)性對(duì)PTE診斷有重要提示意義。

（2）確診：在臨床表現(xiàn)和初步檢查強(qiáng)烈提示PTE的情況下，行確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。

1）CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)：CTPA能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，是常用的PTE確診手段之一。

①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；

②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。

2）放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類：

①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；

②正?；蚪咏?；

③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。結(jié)果呈高度可能具有診斷意義。

3）磁共振顯像(MRI)肺動(dòng)脈造影(MRPA)：MRPA對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。

4）肺動(dòng)脈造影：為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

(3)求因（尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素）：只要是疑診PTE的患者，無(wú)論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，以幫助明確是否存在DVT及栓子的來(lái)源。

2.鑒別診斷PTE主要需鑒別的疾病有：

①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病）：多有心絞痛病史，冠脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化；

②肺炎：多有寒戰(zhàn)、高熱、咳膿性痰、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，經(jīng)抗菌治療有效；

③原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：無(wú)肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏；

④主動(dòng)脈夾層：患者多有高血壓，胸痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象；

⑤其他原因所致的暈厥、休克和胸腔積液：如迷走反射性、腦血管性、心律失常等其他原因所致的上述疾病。

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