問(wèn)題索引：

1.【問(wèn)題】小腦損害的臨床表現(xiàn)？

2.【問(wèn)題】感覺(jué)系統(tǒng)解剖、生理、臨床表現(xiàn)、定位診斷？

3.【問(wèn)題】腦神經(jīng)的解剖、生理和臨床表現(xiàn)？

具體解答：

1.【問(wèn)題】小腦損害的臨床表現(xiàn)？

【解答】小腦損害臨床表現(xiàn)有:主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的共濟(jì)失調(diào)，如站立不穩(wěn)、搖晃欲倒（稱Romberg征陽(yáng)性）；行走時(shí)兩腳分開(kāi)、步態(tài)蹣跚、左右搖擺，稱醉漢步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟(jì)失調(diào)。因發(fā)音肌的共濟(jì)失調(diào)，患者出現(xiàn)暴發(fā)性言語(yǔ)，語(yǔ)音不清，且言語(yǔ)緩慢，斷斷續(xù)續(xù)不連貫，猶如吟詩(shī)狀，故亦稱“吟詩(shī)狀言語(yǔ)”。

由于對(duì)運(yùn)動(dòng)的距離、速度及力量估計(jì)能力的喪失而發(fā)生“辨距不良"（dysmetria)，導(dǎo)致“動(dòng)作過(guò)度”。檢査時(shí)可發(fā)現(xiàn)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替動(dòng)作、指誤試驗(yàn)等呈不正確、不靈活或笨拙反應(yīng)，且寫(xiě)字常過(guò)大，反跳試驗(yàn)陽(yáng)性。

動(dòng)作性震顫或意向性震顫以及眼球震顫亦為小腦病變的特征。動(dòng)作性震顫只于做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，靜止時(shí)消失。

小腦蚓部是軀干肌的代表區(qū)，而小腦半球是四肢（特別是遠(yuǎn)端部)的代表區(qū)，故蚓部局部病變與半球局部病變的臨床表現(xiàn)有差異。所以，小腦蚓部（中線）的病變，引起軀干性共濟(jì)失調(diào)。小腦半球病變，出現(xiàn)同側(cè)肢體性共濟(jì)失調(diào)；也即病變小腦同側(cè)的上、下肢出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，上肢比下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，精細(xì)動(dòng)作比粗糙動(dòng)作影響明顯。

急性小腦病變?？沙霈F(xiàn)肌張力降低，和腱反射減弱或消失。

小腦占位病變可發(fā)生陣發(fā)性強(qiáng)直性驚厥，表現(xiàn)為去腦強(qiáng)直狀態(tài)：四肢伸直、角弓反張、神志不清，稱小腦發(fā)作。

2.【問(wèn)題】感覺(jué)系統(tǒng)解剖、生理、臨床表現(xiàn)、定位診斷？

【解答】（一）淺感覺(jué)和深感覺(jué)感覺(jué) 分為特殊感覺(jué)（視、聽(tīng)、嗅、味等)和一般感覺(jué)，后者又包括淺感覺(jué)（痛覺(jué)、溫度覺(jué)和觸覺(jué)）、深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué))以及復(fù)合感覺(jué)（實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)和重量覺(jué)等），本節(jié)僅介紹一般感覺(jué)。

1．淺感覺(jué)解剖生理 各種感覺(jué)的傳導(dǎo)徑路均由三個(gè)向心的感覺(jué)神經(jīng)元互相連接組成，其中第二個(gè)神經(jīng)元是交叉的，故感覺(jué)中樞與外周的關(guān)系與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)同樣是對(duì)側(cè)性支配的。

（1）痛覺(jué)和溫度覺(jué):第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，突起呈T形分叉，周?chē)е疗つw和黏膜；中樞支經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后角，該處的第二神經(jīng)元發(fā)出的纖維；經(jīng)前連合交叉至對(duì)側(cè)側(cè)索成脊髓丘腦側(cè)束上行（由內(nèi)到外分別傳導(dǎo)來(lái)自頸胸腰骶段的感覺(jué)），終止于丘腦外側(cè)核，再由此處的第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層中央后回的感覺(jué)區(qū)。

（2）觸覺(jué)：第一神經(jīng)元在脊髓后根節(jié)，周?chē)е疗つw；中樞支經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后索，一部分（傳導(dǎo)識(shí)別性觸覺(jué)者)直接在后索內(nèi)上升與深感覺(jué)徑路相同。其余（傳導(dǎo)一般輕觸覺(jué)者）終止于后角細(xì)胞，由此處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)前連合，交叉至對(duì)側(cè)前索成脊髓丘腦前束上行，終止于丘腦外側(cè)核。再由此處第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層感覺(jué)區(qū)。

2.深感覺(jué)解剖生理 第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周?chē)Х植加诩∪?、關(guān)節(jié)、肌腱，中樞支經(jīng)后根入脊髓后索上升成薄束（在內(nèi)側(cè))和楔束（在外側(cè)），二者分別終止于延髓的薄束核和楔束核。由此處的第二神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對(duì)側(cè)形成內(nèi)側(cè)丘系上行，終止于丘腦外側(cè)核，再由此處的第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮層感覺(jué)區(qū)。一部分觸覺(jué)亦通過(guò)楔束、薄束傳導(dǎo)。

（二）感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn) 根據(jù)病變的性質(zhì)，感覺(jué)障礙可分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類(lèi)。

1.抑制性癥狀 感覺(jué)徑路被破壞后功能受抑制時(shí)，出現(xiàn)感覺(jué)缺失或感覺(jué)減退。感覺(jué)缺失系指在意識(shí)清楚時(shí)對(duì)刺激不發(fā)生感覺(jué)反應(yīng)。感覺(jué)缺失有痛覺(jué)缺失、溫度覺(jué)缺失、觸覺(jué)缺失和深感覺(jué)缺失等。在同一部位各種感覺(jué)均缺失，稱為完全性感覺(jué)缺失。如果在同一部位只有某種感覺(jué)障礙而其他感覺(jué)保存者，稱為分離性感覺(jué)障礙。感覺(jué)減退是刺激（興奮性)閾增高，而感覺(jué)減弱，即感覺(jué)能力降低或感覺(jué)程度減弱。

2.刺激性癥狀 感覺(jué)傳導(dǎo)徑路受到刺激或興奮性增高時(shí)，可出現(xiàn)感覺(jué)刺激癥狀。

（1）感覺(jué)過(guò)敏:指輕微的刺激引起強(qiáng)烈的感覺(jué)，如一個(gè)輕微的痛刺激引起較強(qiáng)的痛覺(jué)體驗(yàn)。

（2）感覺(jué)倒錯(cuò):對(duì)刺激的認(rèn)識(shí)倒錯(cuò)，如把冷覺(jué)刺激誤為熱覺(jué)刺激。

（3）感覺(jué)過(guò)度：由于刺激閾增高與反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，在刺激后，需經(jīng)一潛伏期才能感到強(qiáng)烈的、定位不明確的不適感覺(jué)，并感到刺激向周?chē)鷶U(kuò)散，持續(xù)一段時(shí)間。

（4）感覺(jué)異常:沒(méi)有外界刺激而自發(fā)的感覺(jué)，如麻木感、蟻行感等。

（5）疼痛:接受和傳導(dǎo)痛覺(jué)的結(jié)構(gòu)受到刺激而達(dá)到一定的強(qiáng)度，或?qū)ν从X(jué)正常傳導(dǎo)起抑制作用的某些結(jié)構(gòu)受到損害時(shí)，都能發(fā)生疼痛。常見(jiàn)的疼痛有局部痛、放射痛、擴(kuò)散性痛。

（三)感覺(jué)障礙的定位診斷

1.周?chē)窠?jīng) 周?chē)窠?jīng)末梢受損時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺(jué)減退，呈手套或襪型；周?chē)窠?jīng)某一神經(jīng)干受損時(shí)，出現(xiàn)其支配區(qū)域的條、塊狀各種感覺(jué)障礙。

2.后根 脊髓后根受損后，其支配區(qū)內(nèi)皮膚出現(xiàn)節(jié)段性帶狀分布的各種感覺(jué)缺失或減退。但也有相應(yīng)后根的放射性疼痛，稱根性疼痛。

3.脊髓 脊髓后角損害時(shí)可產(chǎn)生節(jié)段性分布的痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙，但深感覺(jué)和觸覺(jué)存在（分離性感覺(jué)障礙)。脊髓半切損傷時(shí)，受損節(jié)段平面以下同側(cè)深感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙，稱脊髓半切綜合征。脊髓橫貫性病變,產(chǎn)生病變平面以下的全部感覺(jué)喪失，同時(shí)有截癱或四肢癱、大小便功能障礙。

4.腦干 延髓外側(cè)和腦橋下部病變時(shí)，由于損害脊髓丘腦束和三叉神經(jīng)脊束、脊束核，可引起對(duì)側(cè)半身分離性感覺(jué)障礙（痛、溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)存在）或同側(cè)面部痛、溫度覺(jué)缺失，為交叉性感覺(jué)障礙；一側(cè)腦橋上部和中腦的內(nèi)側(cè)丘系病變引起對(duì)側(cè)偏身和面部的感覺(jué)障礙。

5.丘腦 丘腦病變引起對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退或缺失，還可伴有自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度。

6.內(nèi)囊 內(nèi)囊受損引起對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退或缺失，常伴有偏癱或偏盲，此稱為三偏綜

合征。

7.皮質(zhì) 因皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)范圍廣，病變只損害其中一部分，故常表現(xiàn)為對(duì)側(cè)的一個(gè)上肢或下肢分布的感覺(jué)減退或消失，其特點(diǎn)為復(fù)合性感覺(jué)障礙。皮質(zhì)感覺(jué)中樞的刺激性病灶可引起感覺(jué)型癲癇發(fā)作。

3.【問(wèn)題】腦神經(jīng)的解剖、生理和臨床表現(xiàn)？

【解答】腦神經(jīng)有12對(duì)，分別為嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽(tīng)神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、脊髓副神經(jīng)和舌下神經(jīng)。本節(jié)重點(diǎn)介紹以下腦神經(jīng)。

（一）視神經(jīng)

1.解剖生理 視覺(jué)感受器為視網(wǎng)膜的視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞。視神經(jīng)發(fā)源于視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層，發(fā)自視網(wǎng)膜鼻側(cè)一半的纖維，經(jīng)視交叉后，與對(duì)側(cè)眼球視網(wǎng)膜顳側(cè)一半的纖維結(jié)合，形成視束，到達(dá)外側(cè)膝狀體，在此處換神經(jīng)元后發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢后部形成視放射，終止于枕葉距狀裂兩側(cè)楔回和舌回的視中樞皮質(zhì)，即紋狀區(qū)。光反射的路徑不經(jīng)外側(cè)膝狀體，由視束經(jīng)上丘臂而入中腦上丘，與兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副交感埃-魏核聯(lián)系。

2.臨床表現(xiàn) 腦部疾病影響視神經(jīng)時(shí)，?？筛鶕?jù)視神經(jīng)傳導(dǎo)徑路受損所產(chǎn)生的視力障礙和視野缺損而推斷出病灶的部位，具有很重要的定位價(jià)值。

（1）視神經(jīng):視神經(jīng)本身病變或受壓引起其傳導(dǎo)完全中斷時(shí)，可使該眼全盲，瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在。

（2）視交叉:視交叉中部受損時(shí)，引起雙眼顳側(cè)偏盲。

（3）視束:一側(cè)視束受損時(shí)，產(chǎn)生雙眼對(duì)側(cè)視野的同向偏盲，偏盲側(cè)瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)

消失。

（4）視輻射：視輻射的下部（顳葉）受損引起雙眼對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲；視輻射的上部（頂葉）受損引起雙眼對(duì)側(cè)視野的同向下象限盲；一側(cè)視輻射完全受損時(shí)引起雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲，偏盲側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)仍存在，同時(shí)視野的中心部常保存（稱黃斑回避）。

（5）枕葉視中樞:一側(cè)視中樞受損時(shí)可引起對(duì)側(cè)同向偏盲及視覺(jué)失認(rèn)。

（二）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、展神經(jīng)

1.解剖生理

（1)動(dòng)眼神經(jīng):起自中腦上丘水平的動(dòng)眼神經(jīng)核，其纖維向腹側(cè)發(fā)射，經(jīng)過(guò)紅核，由大腦腳間窩穿出，向前經(jīng)過(guò)蝶鞍兩側(cè)海綿竇之側(cè)壁，從眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)，分布于上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌。瞳孔括約肌和睫狀肌是由動(dòng)眼神經(jīng)核上部的埃-魏核發(fā)出的副交感纖維支配的，其纖維終止于眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維抵該二肌，分別司瞳孔縮小或晶體變厚而視近物。

（2）滑車(chē)神經(jīng):起自中腦上丘水平的滑車(chē)神經(jīng)核，其纖維走向背側(cè)頂蓋，在頂蓋與前髓帆交界處交叉后穿出，再繞向腹側(cè)，穿過(guò)海綿竇，與動(dòng)眼神經(jīng)伴行，經(jīng)眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)，分布于上斜肌，使眼球向外下運(yùn)動(dòng)。

（3）展神經(jīng):起自腦橋中部背面中線兩側(cè)之展神經(jīng)核，其纖維由腦橋腹側(cè)與延髓交界處前行，越顳骨巖尖及鞍旁海綿竇之外側(cè)壁，在顱底經(jīng)較長(zhǎng)的行程后由眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)，分布于外直肌。

2.臨床表現(xiàn)

（1）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹:上臉下垂，外斜視、復(fù)視、瞳孔散大、光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)消失，眼球不能向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)也受到很大限制。

（2）滑車(chē)神經(jīng)麻痹:即上斜肌麻痹，單獨(dú)的滑車(chē)神經(jīng)麻痹少見(jiàn)。此時(shí)眼球活動(dòng)限制較小，患眼向下向外運(yùn)動(dòng)減弱，并有復(fù)視。

（3）展神經(jīng)麻痹:內(nèi)斜視，眼球不能向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，有復(fù)視。

（三）三叉神經(jīng)

1.解剖生理

（1）感覺(jué):感覺(jué)纖維發(fā)自三叉神經(jīng)半月節(jié)，其周?chē)щS眼支、上頜支、下頜支分布于頭皮前部和面部皮膚以及眼、鼻、口腔內(nèi)黏膜；中樞支進(jìn)入腦橋后，觸覺(jué)纖維終止于感覺(jué)主核，痛溫覺(jué)纖維終止于三叉神經(jīng)脊束核（從口周來(lái)的纖維止于此核的上部，從耳周來(lái)的纖維則止于此核的下部），然后分別由感覺(jué)主核和脊束核的二級(jí)神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對(duì)側(cè)成三叉丘系上升，與脊髓丘腦束一起止于丘腦的腹后內(nèi)側(cè)核，由此發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢最后終止于大腦皮層中央后回感覺(jué)中樞的下1/3部。

（2）運(yùn)動(dòng):從腦橋的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出纖維，穿出腦橋后經(jīng)卵圓孔穿出顱腔，融合于下頜支內(nèi)，支配咀嚼?。ㄒЪ　D肌、翼內(nèi)肌、翼外?。?、鼓膜張肌等。

2.臨床表現(xiàn) 三叉神經(jīng)損害產(chǎn)生同側(cè)面部的感覺(jué)障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜向病側(cè)偏斜。三叉神經(jīng)核的損害可出現(xiàn)核性損害的特征，如只影響感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)，脊束核的部分損害引起節(jié)段性分布的分離性痛覺(jué)缺失或洋蔥皮樣感覺(jué)障礙。

（四）面神經(jīng)

1.解剖生理

（1）運(yùn)動(dòng)：由腦橋的面神經(jīng)核發(fā)出纖維，向后繞過(guò)展神經(jīng)核，再向前下行，在腦橋下緣近聽(tīng)神經(jīng)處穿出，進(jìn)入內(nèi)耳孔；再經(jīng)面神經(jīng)管，橫過(guò)膝狀神經(jīng)節(jié)，最后穿出莖乳孔，支配面部肌肉以及耳部肌、枕肌、頸闊肌、鐙骨肌等。支配面上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制，支配面下部肌肉的神經(jīng)元只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制。

（2）感覺(jué):味覺(jué)纖維起自膝狀神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，周?chē)г诿嫔窠?jīng)管內(nèi)形成鼓索神經(jīng)，參加到舌神經(jīng)中，止于舌前2/3的味蕾。中樞支形成面神經(jīng)的中間支進(jìn)入腦橋，與舌咽神經(jīng)的味覺(jué)纖維一起終于孤束核，從孤束核發(fā)出纖維至丘腦，最后終止于中央后回下部。

（3）副交感:副交感纖維從腦橋上涎核發(fā)出，支配舌下腺、涎下腺和淚腺的分泌。

2.臨床表現(xiàn)

（1）周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹:出現(xiàn)患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、額紋變淺或消失、眼裂變大、口角偏向健側(cè)，皺額、皺眉、閉眼、鼓腮、露齒等動(dòng)作不能。確定為周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹后，應(yīng)結(jié)合附加癥狀確定面神經(jīng)受損的部位。腦橋病變除產(chǎn)生同側(cè)周?chē)悦姘c，還常伴有三叉、展神經(jīng)損害和對(duì)側(cè)偏癱。

（2）中樞性面神經(jīng)麻痹:為一側(cè)性中央前回下部損害或皮質(zhì)腦干束損害引起，僅出現(xiàn)對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺和口角下垂，而額肌及眼輪匝肌不受累，故皺額、皺眉和閉眼動(dòng)作皆無(wú)障礙，且常伴有同側(cè)偏癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹。

（五）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

1.解剖生理

（1)舌咽神經(jīng):特殊內(nèi)臟感覺(jué)纖維發(fā)自下神經(jīng)節(jié)，中樞突止于孤束核，其周?chē)Х植加谏嗪?/3的味蕾，傳導(dǎo)味覺(jué)。一般內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)發(fā)自下神經(jīng)節(jié)，中樞突止于孤束核周?chē)Х植贾裂什俊④涬?、舌?/3、扁桃體、兩側(cè)腭弓、耳咽管以及鼓室，接受黏膜感覺(jué)；至頸動(dòng)脈竇和頸動(dòng)脈球即竇神經(jīng)，與呼吸、脈搏及血壓的調(diào)節(jié)有關(guān)。一般軀體感覺(jué)纖維發(fā)自上神經(jīng)節(jié)，周?chē)环植加诙笃つw，感受一般感覺(jué)，中樞突止于三叉神經(jīng)脊束核。特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起自疑核，分布于莖突咽肌，功能是提高咽穹隆。副交感纖維起自下涎核，終止于耳神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維支配腮腺分泌。

（2)迷走神經(jīng):軀體感覺(jué)纖維起自上神經(jīng)節(jié)（頸靜脈神經(jīng)節(jié)）內(nèi)，周?chē)Х植加谕舛兰岸济娴牟糠制つw，中樞支終止于三叉神經(jīng)脊束核。內(nèi)臟感覺(jué)纖維起自結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，分布于胸腹腔臟器，中樞支終止于孤束核。特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起自疑核，分布于軟腭、咽及喉部諸肌。副交感纖維起自迷走神經(jīng)背運(yùn)動(dòng)核，分布于胸腹腔臟器，控制平滑肌、心肌和腺體的活動(dòng)。

2.臨床表現(xiàn) 舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損引起聲音嘶啞或說(shuō)話鼻音、吞咽困難、喝水嗆咳，檢査可見(jiàn)病側(cè)的軟腭弓較低，腭垂偏向健側(cè)，咽反射消失。因該兩神經(jīng)核受雙側(cè)支配，一側(cè)皮質(zhì)腦干束損害不引起臨床癥狀，雙側(cè)損害才引起假性延髓麻痹。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第22期（word版下載）