臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第6期

問題索引：

一、【問題】男性，54歲。長(zhǎng)期以來老是出現(xiàn)反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，近期癥狀加重，伴大出血。去醫(yī)院就診，醫(yī)院確診為十二指腸潰瘍，請(qǐng)問患者此時(shí)最佳的治療方案是？

二、【問題】穿孔修補(bǔ)術(shù)，胃大部切除術(shù)的區(qū)別和手術(shù)適應(yīng)證？

具體解答：

一、【問題】男性，54歲。長(zhǎng)期以來老是出現(xiàn)反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，近期癥狀加重，伴大出血。去醫(yī)院就診，醫(yī)院確診為十二指腸潰瘍，請(qǐng)問患者此時(shí)最佳的治療方案是？

A.三聯(lián)藥物治療

B.質(zhì)子泵阻滯劑

C.服用枸櫞酸鉍鉀

D.畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)

E.畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)

【解答】D

題干給出，患者患十二指潰瘍已久，而且已經(jīng)伴大出血癥狀，所以此時(shí)應(yīng)是手術(shù)治療為佳。畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。切除遠(yuǎn)端胃大部后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。適用于內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；胃、十二指腸潰瘍大出血；胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍惡變者。

二、【問題】穿孔修補(bǔ)術(shù)，胃大部切除術(shù)的區(qū)別和手術(shù)適應(yīng)證？

1.單純穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證：①穿孔時(shí)間>8h，腹腔內(nèi)有明顯的膿性滲出液，全身情況較差者。②急性潰瘍，穿孔邊緣柔軟而無硬結(jié)，病人年輕，無慢性潰瘍病史。③年齡>65歲。伴有其他慢性疾病者

單純穿孔修補(bǔ)術(shù)有相對(duì)較多數(shù)量的潰瘍復(fù)發(fā)，因此對(duì)潰瘍病急性穿孔病人，如果條件允許，術(shù)中應(yīng)盡可能行徹底性手術(shù)

2.胃大部切除的手術(shù)方式很多，但基本可分為二大類:

(1)畢羅(Billroth)氏Ⅰ式

胃潰瘍首選術(shù)式是畢Ⅰ式胃大部分切除。

是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合（畢羅氏Ⅰ式），在此原則下有多種變式。此法的優(yōu)點(diǎn)是：操作簡(jiǎn)便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。

(2)畢羅（Billroth）氏Ⅱ式

適用于內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；胃、十二指腸潰瘍大出血；胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍惡變者。

是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點(diǎn)是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。

(3)胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合 a.遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；b.在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；c.殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合；d.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。

優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。

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