臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第21期：

問題索引：

一、【問題】動脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎如何鑒別？

二、【問題】A型胃炎與B型胃炎如何鑒別？

三、【問題】胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥是什么？

具體解答：

一、【問題】動脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎如何鑒別？

【解答】動脈硬化閉塞癥是指動脈粥樣物質(zhì)的不斷擴(kuò)大和繼發(fā)性血栓形成，引起動脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血的癥狀，甚至出現(xiàn)肢端壞死的表現(xiàn)，有些類似于"血栓閉塞性脈管炎"，但與"血栓閉塞性脈管炎"有很大不同，具體講：

1、動脈硬化閉塞癥好發(fā)于45歲以上的中老年，血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于45歲以下的中青年；

2、動脈硬化閉塞癥男女均可發(fā)病，(男女之比為6～8s1)，血栓閉塞性脈管炎幾乎全部是男性；

3、動脈硬化閉塞癥是血管慢性"老化"病變，血栓閉塞性脈管炎是炎癥損傷；

4、動脈硬化閉塞癥與代謝綜合癥、胰島素抵抗、高血脂、肥胖、嗜酒、吸煙、高齡等有關(guān)，現(xiàn)在認(rèn)為是一種損傷修復(fù)性炎癥損害，常伴發(fā)：冠心病、腦血管病、糖尿病、高血壓等疾病，而血栓閉塞性脈管炎長期大量吸煙直接相關(guān)，與免疫功能紊亂有關(guān)；

5、動脈硬化閉塞癥發(fā)病率遠(yuǎn)高于血栓閉塞性脈管炎，是人類與冠心病、腦梗塞同源的嚴(yán)重疾病，預(yù)后遠(yuǎn)比血栓閉塞性脈管炎差，(除截肢率更高外，致死率更高是主要的終點預(yù)后)；

6、動脈硬化閉塞癥多發(fā)于大中型血管，血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于中小型血管；

7、動脈硬化閉塞癥有相當(dāng)多的病人癥狀比實際病情要輕，而血栓閉塞性脈管炎患者癥狀重，痛苦大，易反復(fù)發(fā)作，但病死率很低。

二、【問題】A型胃炎與B型胃炎如何鑒別？

【解答】A型萎縮性胃炎系自身免疫性疾病，自體抗體陽性。由于自身免疫性損傷發(fā)生在壁細(xì)胞，故病變以胃體部較重，胃體腺被破壞而萎縮，故胃泌酸功能明顯降低或無酸，并因此而引起血清胃泌素水平增高，最后可發(fā)展成胃萎縮。食物中VitB12可與壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子(I F)結(jié)合成內(nèi)因子維生素B12復(fù)合物，它有助于Vit B12的吸收。在A型萎縮性胃炎患者血清中均可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子抗體(IFA)，主要為IgG,有結(jié)合型和阻斷型之分。結(jié)合型IFA可與內(nèi)因子或內(nèi)因子維生素B12復(fù)合物結(jié)合，而阻斷型IFA阻斷內(nèi)因子與維生素B12結(jié)合，從而影響維生素B12的吸收。A型患者常伴惡性貧血(16%)，而其中60%的惡性貧血有阻斷型IFA。我國萎縮性胃炎主要見于胃竇部，發(fā)生于胃體者少，這與我國很少有惡性貧血相符合。

B型萎縮性胃炎并非免疫性疾病，自身抗體呈陰性。其發(fā)病與十二指腸液返流或其他化學(xué)、物理損傷有關(guān)，胃竇部粘膜較胃體部粘膜通透性更強(qiáng)(H+逆彌散的能力胃竇部強(qiáng)于胃底部20倍)。由于胃竇的粘膜屏障作用比其他部位小，加以易受十二指腸液及其內(nèi)容物返流的影響，故胃竇部最易受累。胃體部病變輕，故胃泌酸功能一般正常。胃竇部病變損害了幽門腺中的G細(xì)胞，胃泌素分泌減少，故一般血清胃泌素水平低下。萎縮性胃炎的癌變以B型為主，其癌變過程可長達(dá)10多年或更久。

三、【問題】胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥是什么？

【解答】1.胃潰瘍外科治療的適應(yīng)證

(1)胃潰瘍經(jīng)過短期(4?6周）內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)。

(2)經(jīng)X線或胃鏡證實為較大潰瘍(直徑2.5cm以上)或高位潰瘍。

(3)不能排除或已證實有惡變者。

(4)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

2.十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證

(1)多年病史、發(fā)作頻繁、病情進(jìn)行性加重，至少經(jīng)一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復(fù)發(fā)，以致影響身體營養(yǎng)狀況、不能維持工作與正常生活者。

(2)經(jīng)X線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部嚴(yán)重變形、有跡象表明穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者。

(3)過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血史，而潰瘍?nèi)猿驶顒有哉摺?

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