臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第26期：

問題索引：

一、【問題】特殊類型闌尾炎的特點和處理原則有什么？

二、【問題】腹膜的生理功能有哪些？

三、【問題】繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎的區(qū)別？

具體解答：

一、【問題】特殊類型闌尾炎的特點和處理原則有什么？

【解答】1.嬰幼兒急性闌尾炎的特點和處理原則

（1）臨床特點:①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等；②右下腹體征不明顯、 不典型，局部明顯壓痛及肌緊張是小兒闌尾炎的重要體征；③穿孔率可達80%，并發(fā)癥及死亡率也較高。

（2）處理原則:早期手術，糾正脫水，應用廣譜抗生素等。如有穿孔應充分引流。

2.老年人急性闌尾炎的特點和處理原則

（1）臨床特點:①主訴不確切、體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫及白細胞升高 均不明顯，容易延誤診治；②闌尾缺血壞死、穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高；③常因伴發(fā)心血 管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復雜、嚴重。

（2）處理原則:及時手術治療，同時注意內科疾病的處理。

3.妊娠期急性闌尾炎的特點和處理原則

（1）臨床特點:①因盲腸被子宮推壓上移，壓痛點偏向上外側；②因腹肌被伸直而使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯；③因子宮增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內擴散；④炎癥發(fā)展后易導致流產和早產。

（2）處理原則:①妊娠后期的感染難以控制，應盡早行闌尾切除術，圍手術期應加用黃體酮；②手術切口需偏高，操作要細致，盡量不用引流管，減少對子宮的刺激；③臨產期的急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮行剖宮產術，同時切除病變闌尾。

二、【問題】腹膜的生理功能有哪些？

【解答】腹膜的生理功能：

1.大網膜有豐富的血液供應和大量的脂肪組織，其活動度大，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復病變和損傷的作用。

2.壁層腹膜主要受體神經(肋間神經和腰神經的分支）的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎的主要臨床依據。

3.膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。

4.臟層腹膜受自主神經支配，來自交感神經和迷走神經末梢，對牽拉、胃腸腔內壓力增加 或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周腹中部；重刺激時常引起心率變慢、血壓下降和腸麻痹。

5.腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質、尿素及一些小分子物質能透過腹膜。在急性炎癥時，腹膜分泌出大量的滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細胞能吞噬細菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以防止感染的擴散并修復受損的組織，因此造成腹腔內的廣泛纖維性粘連如使腸管成角、扭曲或成團塊，則可引起腸梗阻。

6.腹膜有很強的吸收能力，能吸收腹腔內的積液、血液、空氣和毒素等。在嚴重的腹膜炎時，可因腹膜吸收大量的毒性物質，而引起感染性休克。

三、【問題】繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎的區(qū)別？

【解答】（一）原發(fā)性腹膜炎又稱為自發(fā)性腹膜炎，腹腔內無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎球菌或大腸桿菌。細菌進入腹腔的途徑一般為：①血行播散，致病菌如肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系的感染灶，通過血行播散致腹膜；②上行性感染，來自女性生殖道的細菌，通過輸卵管直接向上擴散至腹腔；③直接擴散，泌尿系感染時，細菌可通過腹膜層直接擴散至腹膜腔；④透壁性感染。

（二）繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔內空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。引起繼發(fā)性腹膜炎的細菌主要是胃腸道內的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧糞桿菌、鏈球菌、變形桿菌等

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