臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第10期：

問題索引：

一、【問題】女性，27歲，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl）以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗(yàn)低平型，較好的治療方案是？

二、【問題】失代償性呼吸性酸中毒時(shí)？

三、【問題】女性，28歲，肥胖、頭痛伴閉經(jīng)1年半。查體：BP180/110mmHg，向心性肥胖，滿月臉，皮膚薄，有痤瘡，腹壁有寬大紫紋，下肢脛前可凹性水腫。為明確庫欣綜合征，應(yīng)行下列哪項(xiàng)檢查？

具體解答：

一、【問題】女性，27歲，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl）以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗(yàn)低平型，較好的治療方案是？

A.運(yùn)動(dòng)療法+飲食療法+胰島素

B.飲食療法+胰島素

C.飲食療法+胰島素+格列吡嗪

D.單純胰島素治療

E.甲福明+飲食療法，必要時(shí)加胰島素

【解答】患者青年女性，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放呈低平曲線，以上支持診斷1型糖尿病。

胰島素的低平曲線提示患者為1型糖尿病。所以格列吡嗪是胰島素促泌劑是禁用的。

運(yùn)動(dòng)療法的禁忌：有并發(fā)癥的糖尿病病人，如嚴(yán)重肝腎衰竭、心律不齊、動(dòng)脈硬化、重度高血壓和血管栓塞等癥，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

題干中示：易出現(xiàn)酮癥，故不用運(yùn)動(dòng)療法。所以正確答案選B.

二、【問題】失代償性呼吸性酸中毒時(shí)？

A.血PH降低，PaCO₂降低，[HCO₃^-]降低

B.血PH降低，PaCO₂增高，[HCO₃^-]增高

C.血PH升高，PaCO₂降低，[HCO₃^-]降低

D.當(dāng)PH升高，PaCO₂增高，[HCO₃^-]增高

E.血PH降低，PaCO₂增高，[HCO₃^-]降低

【解答】

代謝性酸中毒：因血漿HCO₃^-下降造成的酸中毒。（注：通過題中提到的HCO₃^-的值進(jìn)行判斷）；

代謝性堿中毒：因血漿HCO₃^-增多造成的堿中毒。（注：通過題中提到的HCO₃^-的值進(jìn)行判斷）；

呼吸性酸中毒：因H₂CO₃增多使PH值下降。（注：通過題中提到的PaCO₂的值來判斷）；

呼吸性堿中毒：因H₂CO₃下降使PH值升高。（注：通過題中提到的PaCO₂的值來判斷）。

失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，如病情繼續(xù)發(fā)展嚴(yán)重，H₂CO₃濃度增加，血中PCO₂、TCO₂、H₂CO₃增加，經(jīng)過代償雖然HCO₃^-濃度也在增加，但H₂CO₃濃度增加速度高于HCO₃^-濃度的增長，使血液pH小于7.35，稱為失代償型呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒患者，由于腎臟排H⁺保Na⁺的作用加強(qiáng)，重吸收NaHCO₃入血增加，此時(shí)，在血HCO₃^-濃度正常情況下使HCO₃^-濃度再升高，并高出正常值。這就是呼吸性酸中毒患者血生化指標(biāo)的特點(diǎn)即呼吸性酸中毒患者，血H₂CO₃濃度是升高而不是降低的。所以此題選B.

三、【問題】女性，28歲，肥胖、頭痛伴閉經(jīng)1年半。查體：BP180/110mmHg，向心性肥胖，滿月臉，皮膚薄，有痤瘡，腹壁有寬大紫紋，下肢脛前可凹性水腫。為明確庫欣綜合征，應(yīng)行下列哪項(xiàng)檢查？

A.血漿皮質(zhì)醇

B.血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律

C.尿游離皮質(zhì)醇

D.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

E.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

【解答】1）小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：試驗(yàn)方法是口服地塞米松0.5毫克，1次／6小時(shí)，共2天。于服藥前及服藥第二天5留24小時(shí)尿查尿游離皮質(zhì)醇，于服藥前及服藥第三日晨8時(shí)抽血測定促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇。

結(jié)果分析：服藥后尿游離皮質(zhì)醇應(yīng)抑制到＜69納摩爾／24小時(shí)，血皮質(zhì)醇應(yīng)＜82.8納摩爾／升。

臨床意義：如血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇不被抑制，提示存在皮質(zhì)醇增多癥。

2）大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：試驗(yàn)方法是口服地塞米松2毫克，1次／6小時(shí)，共2天。留尿、查血方法同小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。

結(jié)果分析：服藥后，血、尿皮質(zhì)醇值降至對(duì)照值的50%以下為有反應(yīng)。

臨床意義：用于鑒別柯興綜合征的病因。在柯興綜合征病人，因腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起的高皮質(zhì)醇血癥已在很大程度上抑制了垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，再給予外源性糖皮質(zhì)激素，也不會(huì)對(duì)促腎上腺皮醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)質(zhì)激素分泌有多大影響，血、尿皮質(zhì)醇亦變化不大。而大劑量地塞米松對(duì)垂體病變引起的柯興病會(huì)有一定抑制作用，使垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，皮質(zhì)醇分泌也相應(yīng)減少，抑制率多能達(dá)到＞50%.所以此題選D.

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