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支氣管肺炎診斷治療與鑒別診斷
【考頻指數(shù)】★★★
【考點精講】支氣管肺炎診斷治療與鑒別診斷
1.支氣管肺炎的診斷
結(jié)合病史,臨床表現(xiàn)以及輔助檢查,不難診斷。胸部X線簡單易行可靠,早期肺紋理增強(qiáng),后期可見兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點狀或小片狀影、或融合成大片狀陰影,甚至波及節(jié)段,肺不張。病毒性肺炎可為兩肺中內(nèi)帶紋理增多,模糊或出現(xiàn)條狀陰影,甚至聚集而成網(wǎng)狀。
2.鑒別診斷及并發(fā)癥
(1)鑒別診斷
急性支氣管炎與毛細(xì)支氣管炎;支氣管異物;支氣管哮喘;肺結(jié)核。
(2)并發(fā)癥
1)膿胸:表現(xiàn)為:高熱不退,呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運動受限,語顫減弱,叩診呈濁音,聽診呼吸音減弱或消失,其上方有時可聽到管性呼吸音。若積膿較多,患側(cè)肋間隙飽滿,縱隔和氣管向健側(cè)移位。胸部X線(立位)檢查示患側(cè)肋膈角變鈍,或呈反拋物線狀陰影。胸腔穿刺可抽出膿液。
2)膿氣胸:表現(xiàn)為:病情突然加重,突然呼吸困難加劇,劇烈咳嗽,煩躁不安,面色發(fā)紺。胸部叩診在積液上方呈鼓音,下方呈濁音,聽診呼吸音減低或消失。若支氣管破裂處形成活瓣,氣體只進(jìn)不出,胸腔內(nèi)氣體愈積愈多而形成張力性氣胸,可危及生命。胸部X線(立位)檢查可見液氣面。
3)肺大皰:由于細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄,滲出物黏稠,形成活瓣性部分阻塞,氣體進(jìn)的多、出的少或只進(jìn)不出,導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大皰,可一個或多個。其大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少。體積小者,可無癥狀,體積大者可引起急性呼吸困難。胸部X線檢查可見薄壁空洞,無液平面。
3.支氣管肺炎的治療
采用綜合治療,原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。
(1)一般治療及護(hù)理
氧療:面罩給氧流量為2——4L/min,氧濃度為50%——60%。氧療:有缺氧表現(xiàn),如煩躁、發(fā)紺,或動脈血氧分壓<60mmHg 時需吸氧。
(2)抗感染治療
1)抗生素治療:明確為細(xì)菌感染或病毒感染;繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。
根據(jù)不同病原選擇抗生素:
①肺炎鏈球菌:青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素(阿莫西林);青霉素過敏者選用紅霉素類;
②金黃色葡萄球菌:甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉,耐藥者選用萬古霉素;
③流感嗜血桿菌:首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦);
④大腸桿菌和肺炎桿菌:首選頭孢曲松或頭孢噻肟,綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸;
⑤肺炎支原體和衣原體:首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素。
2)用藥時間
一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5——7天,癥狀、體征消失后3天停藥。
支原體肺炎至少使用抗菌藥物2——3周。
葡萄球菌肺炎在體溫正常后2——3周可停藥,一般總療程≥6周。
3)抗病毒治療:無特效抗病毒藥,病毒唑。
干擾素:對病毒性肺炎有效,霧化吸入比肌內(nèi)注射療效好。
(3)糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出,解除支氣管痙攣,改善血管通透性和微循環(huán),減輕顱內(nèi)壓。
使用指征為:
①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭;②全身中毒癥狀明顯(高熱不是激素的適應(yīng)癥);③合并感染中毒性休克;④出現(xiàn)腦水腫;⑤胸腔積液(減少液體分泌);⑥中毒性腦病。上述情況可短期應(yīng)用激素。可用琥珀酸氫化可的松5——10mg/(kg·d)療程3——5天。
(4)并發(fā)癥及并發(fā)癥的治療
肺炎合并心力衰竭的治療:吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物。
肺炎合并中毒性腦病的治療:脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。
腦性低鈉血癥(抗利尿激素異常分泌綜合征)的治療:與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為:限制水入量,補(bǔ)充高滲鹽水。如血鈉<120mmol/L,有明顯低鈉血癥癥狀時,按3%氯化鈉12ml/kg ,約可提高血鈉10mmol/L計算,先給予1/2量,在2——4小時內(nèi)靜脈滴注,必要時4小時后可重復(fù)1次。
對并發(fā)膿胸、膿氣胸者,應(yīng)及時進(jìn)行穿刺引流。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流:①年齡小,中毒癥狀重;②膿液黏稠,經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者;③發(fā)生張力性氣胸。至于肺大泡可隨炎癥控制而消失,無需特殊處理。 并發(fā)腹脹伴低血鉀者:如系中毒性腸麻痹,應(yīng)禁食、胃腸減壓。亦可使用酚妥拉明,每次0.3——0.5mg/kg,最大量10mg/次,溶于5% 葡萄糖20ml靜滴,2小時后可重復(fù)應(yīng)用,一般2——4次可緩解。
【進(jìn)階攻略】
該知識點需要記住治療及首要的確診方式,對于其鑒別,后面知識點有更詳細(xì)的講解。治療上不僅僅要記住首選藥物,次選藥物也需記住,近幾年的考試有時選項中不給出首選藥物,考核方式上略有調(diào)整,多為A型題。
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