男性,72歲。間斷咳嗽、咳嗽10年,活動(dòng)后氣短2年,呼吸困難加重1天。
患者10年前開始多于春季出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰多為白色黏痰,有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃膿痰。一般經(jīng)門診口服“頭孢菌素”及止咳化痰中成藥后癥狀可逐步好轉(zhuǎn)。每年持續(xù)1月余。3年前開始逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。1個(gè)月前,胸部X線片示“雙下肺紋理增粗紊亂”,肺功能檢查示“中度阻塞性通氣功能障礙,F(xiàn)EV1改善率6%(120ml)”。口服“茶堿緩釋片”癥狀可改善。1天前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難加重,伴左側(cè)胸部不適,無咳嗽、咳痰、咯血,無發(fā)熱。既往體健,否認(rèn)高血壓、心臟病病史。吸煙30余年,20支/日。子女身體健康,無遺傳病家族史。
查體:T 36.3℃,P 100次/分,R 23次/分,BP 135/85mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大??诖桨l(fā)紺,頸靜脈無怒張。左肺叩診呈鼓音,右肺叩診呈清音,左肺呼吸音低,雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 135g/L,WBC 8.5×109/L,N 0.72,PLT 205×109/L。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
評分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)
一、初步診斷(4分)
1.慢性阻塞性肺疾病。(2分)
2.左側(cè)自發(fā)性氣胸(僅答“自發(fā)性氣胸”得1.5分)。(2分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(6分)
1.慢性阻塞性肺疾病
(1)老年男性,長期大量吸煙史。(1分)
(2)慢性咳嗽、咳痰,冬春季明顯,活動(dòng)后氣短。(1分)
(3)肺功能示阻塞性通氣功能障礙,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。(1.5分)
(4)1個(gè)月前胸部X線片示雙下肺紋理增粗紊亂。(0.5分)
2.左側(cè)自發(fā)性氣胸
(1)突發(fā)呼吸困難加重,伴左胸不適。(1分)
(2)口唇略發(fā)紺,左肺叩診呈鼓音、呼吸音低。(1分)
三、鑒別診斷(4分)
1.支氣管哮喘。(1分)
2.支氣管擴(kuò)張。(1分)
3.肺栓塞。(1分)
4.肺大皰。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(3分)
1.胸部高分辨CT檢查(答“胸部X線片”得0.5分)。(1分)
2.動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。(1分)
3.心電圖,超聲心動(dòng)圖檢查。(1分)
五、治療原則(5分)
1.休息、鼻導(dǎo)管吸氧。(1.5分)
2.胸腔穿刺抽氣,必要時(shí)閉式引流。(2分)
3.應(yīng)用支氣管舒張劑。(1分)
4.戒煙,健康教育。(0.5分)