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精神、神經(jīng)系統(tǒng)-癲癇的診斷、鑒別診斷和治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

癲癇的診斷、鑒別診斷和治療

1.癲癇的診斷與鑒別診斷

主要依據(jù)為：①突然性、間歇性發(fā)作,伴意識(shí)障礙、全身或局限性抽搐；②發(fā)作不分場(chǎng)合，可有自傷，尿失禁，瞳孔散大，對(duì)光反射消失；③CT或 MRI可明確繼發(fā)性癲癇病因；④腦電圖檢査發(fā)現(xiàn)異常電活動(dòng)。

鑒別診斷：轉(zhuǎn)換障礙、暈厥

2.對(duì)癥治療方法

（1）藥物選擇：

1）非典型失神發(fā)作：首選乙琥胺或丙戊酸；

2）強(qiáng)直性發(fā)作、部分性發(fā)作和部分性繼發(fā)全身性發(fā)作：首選卡馬西平；

3）其他類型：丙戊酸。

（2）藥物劑量：從小劑量開始，逐漸增加劑量到控制發(fā)作，又無毒副反應(yīng)。

（3）癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作，并保持24小時(shí)不再?gòu)?fù)發(fā)。

1）首選地西泮（安定）：10——20mg，每分鐘小于2mg緩慢靜注；

2）抽搐停止后給苯巴比妥鈉。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)重點(diǎn)考核藥物的選擇，每年必考。掌握首選的診斷方法，考試題型多樣化。

【易錯(cuò)易混辨析】

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作，并保持24小時(shí)不再?gòu)?fù)發(fā)。

1）首選地西泮（安定）：10——20mg，每分鐘小于2mg緩慢靜注；

2）抽搐停止后給苯巴比妥鈉。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作和失神發(fā)作合并發(fā)生時(shí)，藥物治療首選

A.地西泮（安定）

B.乙琥胺

C.苯妥英鈉

D.苯巴比妥

E.丙戊酸鈉

2.診斷癲癇通常主要依靠

A.腦電圖檢查

B.神經(jīng)系統(tǒng)體檢

C.腦CT

D.臨床表現(xiàn)

E.腦脊液檢查

3.驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)靜脈注射苯妥英鈉時(shí)，每1——2分鐘注射速度最多不應(yīng)大于

A.10mg

B.20mg

C.50mg

D.70mg

E.100mg

二、A2型選擇題

1.9歲男孩。午餐時(shí)突發(fā)神志喪失，手中持碗失落，碗打碎后即醒。腦電圖示3周/秒棘慢波規(guī)律性和對(duì)稱性發(fā)放。最可能的診斷是

A.癲癇復(fù)雜部分發(fā)作

B.癲癇部分性發(fā)作

C.杰克遜（Jackson）癲癇

D.失神發(fā)作

E.不能分類的癲癇發(fā)作

三、A3/4型選擇題

13歲女性，兩年前起病,于生氣后突然大叫一聲，隨之倒地呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉,雙眼上視,一頭頸后仰,四肢抽搐，無二便失禁，無舌咬傷。發(fā)作停止后對(duì)整個(gè)過程不能回憶,未給予特殊處置，照常上學(xué)。2個(gè)月后于夜間入睡后又出現(xiàn)抽搐,有小便失禁,抽搐停止后,突然起床沖出門外。無目的漫游,呼之不應(yīng),沖動(dòng)毀物，持續(xù)2小時(shí)后恢復(fù)清醒，對(duì)經(jīng)過全無記憶。此后反復(fù)有類似發(fā)作，平均每月3次

1.下列選項(xiàng)中最有效的治療措施是

A.心理治療

B.氯丙嗪治療

C.卡馬西平治病

D.手術(shù)治療

E.電休克

2.該患者最可能的診斷是

A.神經(jīng)癥

B.癔癥

C.急性應(yīng)激障礙

D.癲癇

E.腦腫瘤所致精神障礙

3.在以下檢查中最可能見到異常的是

A.心理測(cè)試

B.CT

C.MRI

D.EEG

E.頭顱平片

四、B型選擇題

A.用抑制膽堿能活性藥物

B.不宜用抑制膽堿能活性藥物和增強(qiáng)多巴胺活性的藥物

C.用增強(qiáng)多巴胺活性的藥物

D.用丙戊酸鈉或卡馬西平

E.用抑制膽堿能活性藥物和增強(qiáng)多巴胺活性的藥物

1.小舞蹈病

2.震顫麻痹

3.癲癇

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】靜脈注射地西泮用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療；乙琥胺僅對(duì)小發(fā)作有效，而對(duì)其他型無效，首選用于癲癇小發(fā)作；苯妥英鈉多對(duì)于小發(fā)作以外的各型癲癇有效；苯巴比妥多用于大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)，也可用于單純局限性發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的治療；丙戊酸鈉是廣譜抗癲癇藥，是大發(fā)作合并小發(fā)作時(shí)的首選藥物。故選E。

2.A

【答案解析】腦電圖是研究腦生物電活動(dòng)的專門技術(shù)，即在頭皮上通過電極將已存在于腦細(xì)胞的生物電活動(dòng)引發(fā)出來經(jīng)放大后記錄在紙上，形成一定圖形的曲線。它反映了腦在任何即定時(shí)刻的功能狀態(tài)。因?yàn)樵诎d癇發(fā)作時(shí)必定有異常放電，而在癲癇發(fā)作間期也可記錄到異常放電。故EEG檢查對(duì)癲癇的診斷、定位、定性、判斷類型及療效觀察，都具有十分重要的意義。故選A。

3.C

【答案解析】苯妥英鈉靜脈注射：常用量0.125——0.25g加入0.9%氯化鈉注射液20——40ml中，于5——15min內(nèi)靜脈緩慢推注（每分鐘不超過50mg），必要時(shí)每隔5——10min重復(fù)靜注100mg，2h內(nèi)總量不超過0.5g。大量快速靜注可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，偶見心動(dòng)過緩或心臟停搏，短時(shí)心臟收縮力減弱，并擴(kuò)張血管、血壓降低等。故選C。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】失神發(fā)作表現(xiàn)為意識(shí)短暫?jiǎn)适?，持續(xù)約3——15s無先兆或局部癥狀，發(fā)作和停止均突然，每日發(fā)作數(shù)次或數(shù)十次不等，發(fā)作時(shí)病人停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，可伴有眼瞼、眉或上肢的3次/秒的顫抖，也可有簡(jiǎn)單的自動(dòng)性活動(dòng)，手中持物可跌落，事后立即清醒，繼續(xù)原來的活動(dòng)，對(duì)發(fā)作無記憶。腦電圖顯示較慢而不規(guī)則的棘一慢波和尖一慢波，背景活動(dòng)異常，典型改變?yōu)橐?guī)律和對(duì)稱的3周/秒棘-慢波組合。故選D。

三、A3/4型選擇題

1.C

【答案解析】卡馬西平對(duì)癲癇部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作、強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作均有效。

2.D

【答案解析】癔癥是在各科臨床上較為常見的一類神經(jīng)癥，但近年來發(fā)病有所減少。在綜合醫(yī)院的心理咨詢門診中，本病也較少見，僅占全部咨詢病例的0.3%。

本病的病人在病前常已有情感豐富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等人格特點(diǎn)。這類人常在某些心理-社會(huì)因素的刺激下或暗示下，突然出現(xiàn)短暫性精神異常或運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)、內(nèi)臟方面的紊亂。這些癥狀可由暗示而產(chǎn)生，亦可通過暗示而使之消失。

3.D

【答案解析】考慮患者為癲癇，故應(yīng)查EEG（腦電圖）。

四、B型選擇題

1.B

【答案解析】小舞蹈病又稱風(fēng)濕性舞蹈病，屬于原因不明性的一種腦病。常為急性風(fēng)濕病的表現(xiàn)之一。本病多見于5——15歲的兒童。多系亞急性起病，也有因情緒激動(dòng)而驟然發(fā)病。表現(xiàn)為極快的不規(guī)則跳動(dòng)和無意義的舞蹈樣動(dòng)作、肌張力降低和肌無力等，且常伴心理障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)除了對(duì)癥處理外，尚無特殊療法。

如果用抑制膽堿能活性藥物和增強(qiáng)多巴胺活性的藥物，導(dǎo)致患者興奮癥狀更嚴(yán)重。

2.E

【答案解析】帕金森病（PD）又名震顫麻痹，其生化最主要的改變是腦部黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺能通路損害，即多巴胺含量減少，當(dāng)減少到正常的60——80%可導(dǎo)致椎體外系功能失調(diào)，故補(bǔ)充多巴胺活性藥物和抑制膽堿能活性藥物可以控制癥狀。

3.D

【答案解析】丙戊酸鈉為一種不含氮的廣譜抗癲癇藥?？R西平對(duì)癲癇部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作、強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作均有效。

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