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肺結(jié)核的輔助檢查

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】肺結(jié)核的輔助檢查

1.胸部X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核及肺結(jié)核分型，不同類型肺結(jié)核有不同胸部X線表現(xiàn)。

（1）原發(fā)性肺結(jié)核：胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

（2）血行播散型肺結(jié)核：X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：X線表現(xiàn)特點(diǎn)為多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。①浸潤性肺結(jié)核：小片狀或斑片癥陰影，可融合形成空洞，滲出性病變易吸收；②空洞性肺結(jié)核：可出現(xiàn)空洞不閉合，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，稱為“凈化空洞”；③結(jié)核球：結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時(shí)80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶；④干酪樣肺炎：蟲蝕樣空洞；⑤纖維空洞性肺結(jié)核：肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。

2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：包括痰涂片（抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)：目前世界衛(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯(lián)合會推薦使用的結(jié)核菌素是純蛋白衍生物（PPD）。

（1）注射方法：選擇PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，注射48——72h后測量和記錄反應(yīng)面積，觀察反應(yīng)結(jié)果。

（2）結(jié)果判斷：標(biāo)準(zhǔn)硬結(jié)直徑≤5mm為陰性（-），5——9mm為一般陽性（+），10——19mm為中度陽性（++），≥20mm或不足20mm但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性（+++）。

（3）臨床意義：①陰性：常見于未曾感染過結(jié)核分枝桿菌或還處于結(jié)核感染早期（4——8周）或血型播散型肺結(jié)核等重癥結(jié)核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者、HIV（+）或惡性腫瘤者以及結(jié)節(jié)病者等；②陽性：成人如果結(jié)合菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，說明體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核，3歲以下兒童，+——+++均表明活動(dòng)性結(jié)核。

4.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本行病原學(xué)檢查,也可經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。

5.γ干擾素釋放試驗(yàn)：通過特異性抗原ESAT-6和GFP-10與全血細(xì)胞共同孵育，然后檢測γ干擾素水平或采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)測量計(jì)數(shù)分泌γ干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染，因此，診斷結(jié)核感染的特異性明顯高于PPD試驗(yàn)，但由于成本高等原因，目前主要用于研究評價(jià)工作。

【進(jìn)階攻略】

每年考試的重中之重，該知識點(diǎn)的兩個(gè)必考點(diǎn)為X線表現(xiàn)和結(jié)核菌素試驗(yàn)，其中所有的內(nèi)容都可以當(dāng)成考點(diǎn)進(jìn)行考核，考試題型可以多樣化。而痰涂片（抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)也必須熟練掌握，若考到此點(diǎn)，基本是送分題。

【易錯(cuò)易混辨析】

結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，表示受試者曾經(jīng)受到過結(jié)核菌感染或已經(jīng)接種過卡介苗，但不能判定其是否患有結(jié)核病。

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