2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“腸梗阻的治療原則”考點與試題

2021-01-20 13:06 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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腸梗阻的治療

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

治療——原則：糾正全身病理生理變化和解除腸梗阻。

（1）基本處理（無論是否手術(shù)，都需要）：

1）胃腸減壓：吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減輕腹脹和毒素吸收。

2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：補液、輸血漿或全血、補鉀、堿性溶液。

3）防治感染：針對大腸桿菌和厭氧菌的抗生素。

4）對癥。

（2）解除梗阻

非手術(shù)治療適應(yīng)證：

1）單純性粘連性；

2）麻痹性；

3）炎癥性不完全性；

4）蛔蟲或糞塊所致；

5）腸套疊早期。

非手術(shù)治療方法：

①基本處理；

②針對不同的病因，選擇胃腸灌注生植物油驅(qū)蟲、低壓空氣或鋇劑灌腸使腸套疊復(fù)位；

③如梗阻加重為完全性機械性、有絞窄危險時應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)。

手術(shù)治療適應(yīng)證：

1）非手術(shù)治療無效者；

2）絞窄性；

3）腫瘤和先天性畸形引起。

手術(shù)治療方法：

①解除病因：粘連松解；腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位；腸切開取異物。

②腸切除腸吻合術(shù)：用于腸管腫瘤、炎性腸狹窄、腸壁壞死。

③短路手術(shù)：做梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢側(cè)側(cè)吻合術(shù)。適用于梗阻原因不能切除者（如腫瘤廣泛浸潤、腸粘連成團(tuán)）。

④腸造口或腸外置術(shù)，目的：解除梗阻。二期手術(shù)治療原發(fā)病。適用于全身情況差不允許做復(fù)雜手術(shù)。

【進(jìn)階攻略】

重點掌握手術(shù)治療方式、方法及適應(yīng)證。該知識點考試題量較小，每年0——1分?？荚囶}型多為A1和A2型題，病例分析串題結(jié)合前面知識點共同考核。

【易錯易混辨析】

腸梗阻的基本處理（無論是否手術(shù)，都需要）：

1）胃腸減壓：吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減輕腹脹和毒素吸收。

2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：補液、輸血漿或全血、補鉀、堿性溶液。

3）防治感染：針對大腸桿菌和厭氧菌的抗生素。

4）對癥。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.單純性粘連腸梗阻手術(shù)指征是

A.手術(shù)后早期粘連梗阻

B.非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)者

C.單純性粘連腸梗阻，腸音亢進(jìn)

D.粘連性不完全性腸梗阻

E.廣泛粘連性不完全性腸梗阻

二、A2型選擇題

1.男，5歲。上腹痛1周，伴發(fā)熱、少尿3天。查體：T 39.5℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 85/50mmHg。表情淡漠，皮膚、鞏膜輕度黃染。腹部膨隆，右上腹壓痛（+），輕度肌緊張和反跳痛。腸鳴音減弱。實驗室檢查：Hb 110g/L，WBC 15.0×109/L，N 0.92。血Cr59μmol/L。此時首要的處理措施是

A.剖腹探查

B.應(yīng)用利尿藥

C.應(yīng)用強心藥

D.補充血容量

E.抗生素治療

三、A3/4型選擇題

男，60歲。急性腹痛3天。急癥剖腹探查見乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)伴腸壞死，腹腔血性液體1500ml，行乙狀結(jié)腸切除、降結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后無明顯腹痛，第2天體溫37.5℃，血壓120/80mmHg，血常規(guī)正常。尿量350mL/24h，血清鈉140mmol/L，鉀6.2mmol/L。

1.該患者可能出現(xiàn)的情況為

A.等滲性缺水

B.低滲性缺水

C.高滲性缺水

D.代謝性堿中毒

E.急性腎衰竭

2.此時治療錯誤的是

A.慶大霉素80000U每日1次靜滴

B.10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射

C.5%碳酸氫鈉100ml靜滴

D.0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴

E.速尿20mg靜脈注射

3.術(shù)后第4天，患者已經(jīng)肛門排氣。此時營養(yǎng)支持應(yīng)采取

A.全腸外營養(yǎng)

B.高蛋白、高熱量飲食

C.低蛋白、高熱量飲食

D.高蛋白、低熱量飲食

E.低蛋白、低熱量飲食

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因為手術(shù)治療并不能消除粘連，相反地，術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻，不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。中藥治療可用復(fù)方大承氣湯，癥狀體征輕者用生植物油或理氣寬腸湯。也可配合針刺足三里。如手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為單純性腸梗阻，而且這種新形成的粘連，日后可部分或全部吸收，非手術(shù)治療效果常較滿意。

粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，以免發(fā)生腸壞死。對反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】患兒因腸梗阻導(dǎo)致休克征象，必須及時擴容，補充血容量。

三、A3/4型選擇題

1.E

【答案解析】患者腸扭轉(zhuǎn)術(shù)后，血壓120/80mmHg，血常規(guī)正常，尿量350mL/24h，血清鈉140mmol/L，鉀6.2mmol/L。突出的問題是少尿，血鉀升高，考慮急性腎衰竭。血鈉正常，排除B、C，A、D題干中沒有提及。故選E。

2.A

【答案解析】急性腎衰竭時要避免使用有腎毒性的藥物，有高鉀血癥時要積極處理。慶大霉素具有腎毒性，此時使用違反了原則。E增加小便量，保護(hù)腎功能。B、C、D對癥治療高鉀血癥。

3.C

【答案解析】患者有急性腎衰竭，不能進(jìn)高蛋白飲食，因為高蛋白會加重腎衰竭。同時患者需要較多能量，以促進(jìn)身體的恢復(fù)。

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