關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試課程講義：馬蘊(yùn)琦“實(shí)踐綜合-生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)”講義”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

實(shí)踐綜合

第11講　心臟雜音

心臟雜音

心臟雜音：是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。

特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與心音分開(kāi)或連續(xù)，甚至掩蓋心音。

常見(jiàn)病因

心臟雜音可見(jiàn)于多種產(chǎn)生高速射流、反流和分流的先天性和后天性心臟病如瓣膜狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、心室流出道梗阻、大血管狹窄或擴(kuò)張、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

臨床特點(diǎn)

根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位、有無(wú)器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音；

根據(jù)雜音的臨床意義又可以分為病理性雜音和生理性雜音（包括無(wú)害性雜音）。

注意：生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無(wú)增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無(wú)震顫。

生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)

1.收縮期雜音

（1）二尖瓣區(qū)

①功能性：常見(jiàn)。可見(jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等。

聽(tīng)診特點(diǎn)：呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2/6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。

②相對(duì)性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。

聽(tīng)診特點(diǎn)：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)。

③器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。

聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。

（2）三尖瓣區(qū)

①相對(duì)性：多見(jiàn)。大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。

聽(tīng)診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似。

②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)

①器質(zhì)性：多見(jiàn)。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。

聽(tīng)診特點(diǎn)：雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。

②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。

聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無(wú)震顫，雜音常可沿胸骨右緣向下傳導(dǎo)，常有A2亢進(jìn)。

（4）肺動(dòng)脈瓣區(qū)

①功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)。

聽(tīng)診特點(diǎn)：為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2/6級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。

②相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同。

③器質(zhì)性：見(jiàn)于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。

雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3/6級(jí)或3/6級(jí)以上，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

（5）其他部位

室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3/6級(jí)以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

2.舒張期雜音

（1）二尖瓣區(qū)

①器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。

聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開(kāi)瓣音。

②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄，雜音稱(chēng)為Austin Flint雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別

（2）三尖瓣區(qū)：舒張期雜音局限于胸骨左緣第4、5肋間，亦為隆隆樣，吸氣時(shí)增強(qiáng)?？梢?jiàn)于三尖瓣狹窄。

（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性心臟病。

聽(tīng)診特點(diǎn)：呈遞減型，舒張?jiān)缙诩闯霈F(xiàn)，性質(zhì)為嘆氣樣。

（4）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。

聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，此雜音稱(chēng)為Gmham Steel雜音。

常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

3.連續(xù)性雜音

雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類(lèi)似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪聲，故又稱(chēng)機(jī)器樣雜音或Gibson雜音。

雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴有震顫。

常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

總結(jié)

心臟瓣膜疾病

》二尖瓣狹窄：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音

》二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音

》主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音

》主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音

先天性心臟病

》房間隔缺損：胸骨左緣2——3肋間可聞及噴射性收縮期雜音，固定分裂；

》室間隔缺損：胸骨左緣3——4肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音；

》動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第2肋間連續(xù)的機(jī)器樣雜音，周?chē)苷?、差異性紫紺；

》法洛四聯(lián)癥：胸骨左緣第2——4肋間噴射性收縮期雜音、蹲踞現(xiàn)象。

[講義編號(hào)NODE70894900091100000110：針對(duì)本講義提問(wèn)]

診斷思路

1.病史采集

（1）詢(xún)問(wèn)雜音發(fā)現(xiàn)的時(shí)間。

（2）雜音的變化。

（3）有無(wú)胸部外傷史：如胸部外傷后出現(xiàn)的雜音提示瓣膜或腱索撕裂。

（4）有無(wú)發(fā)熱，心臟雜音伴發(fā)熱要警惕風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎。

（5）有無(wú)心絞痛、急性心肌梗死。冠心病患者乳頭肌功能不全/斷裂或室間隔穿孔可出現(xiàn)雜音。

（6）有無(wú)甲亢癥狀或甲亢病史。

（7）有無(wú)高血壓、心肌病病史。

（8）是否曾行人工瓣膜置換術(shù)。

（9）患病以來(lái)的一般情況。

2.體格檢查

（1）皮膚、黏膜有無(wú)發(fā)紺、蒼白、瘀點(diǎn)、結(jié)節(jié)等。有無(wú)杵狀指。

（2）面容：二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)二尖瓣面容（顴紅唇紺）。

（3）有無(wú)頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

（4）甲狀腺有無(wú)腫大和血管雜音。

（5）心臟體征：心臟查體時(shí)尤其應(yīng)注意是否有心前區(qū)異常隆起；心臟各瓣膜區(qū)是否有震顫；心界是否增大；聽(tīng)診心音、附加音和心臟雜音。

（6）肺部啰音。

（7）肝頸靜脈回流征。

（8）周?chē)苷鳌?/p>

3.輔助檢查

（1）心電圖。

（2）胸部X線片。

（3）超聲心動(dòng)圖。

心導(dǎo)管檢查、血管造影和冠狀動(dòng)脈造影可明確各種先天性心臟病和血管病變。

相關(guān)疾病

包括二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、急性心肌梗死。

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