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臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)高頻考點(diǎn)速記匯總(三)

為了幫助2019年臨床助理醫(yī)師考生快速**,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)特為大家整理了考前搶分必背考點(diǎn),這些知識點(diǎn)都是網(wǎng)校教研團(tuán)隊(duì)精心挑選,緊扣2019年新版考試大綱,此內(nèi)容為臨床醫(yī)師沖刺直播班的輔助學(xué)習(xí)資料,今天為大家梳理臨床助理醫(yī)師外科消化系統(tǒng)高頻考點(diǎn)匯總(三)的內(nèi)容:

膽囊結(jié)石

成分

A.膽固醇結(jié)石

B.以膽固醇為主的混合性結(jié)石

C.黑色膽色素結(jié)石

典型表現(xiàn)—膽絞痛:

A.上腹部或右上腹部

B.呈陣發(fā)性

C.向肩胛部和背部放射

D.伴惡心、嘔吐

E.胃腸道癥狀:消化不良

肝外膽管結(jié)石

A.繼發(fā)性——膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管,并停留其內(nèi);

B.原發(fā)性——棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。

(1)癥狀:平時(-)

當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時

——腹痛,寒戰(zhàn)高熱和黃疸(Charcot三聯(lián)征,夏科)

(2)體格檢查

劍突下和右上腹部深壓痛;

感染嚴(yán)重可有腹膜刺激征象,并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛;

膽囊可被觸及,有觸痛。

(3)輔助檢查

①影像學(xué)——首選B超

②實(shí)驗(yàn)室

A.白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高;

B.血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;

C.血清膽紅素及結(jié)合膽紅素比值升高,尿中膽紅素升高;糞中尿膽原減少,尿中尿膽原降低或消失。

診斷

1.膽囊結(jié)石

病史+體格檢查

確診:首選B超

口服法膽囊造影——了解膽囊功能

2.肝外膽管結(jié)石

典型Charcot三聯(lián)征

三聯(lián)征中1~2項(xiàng)+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

膽囊結(jié)石【手術(shù)指征】重要考點(diǎn)!

①兒童膽囊結(jié)石;

②合并糖尿病者在糖尿病已控制時;

③有心肺功能障礙者;

④結(jié)石直徑超過3cm;

⑤伴有膽囊息肉>1cm;

⑥發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上;

⑦合并瓷化膽囊;

⑧口服膽囊造影膽囊不顯影。

膽囊結(jié)石手術(shù)指征——高效記憶

——3-2-3(TANG)

①10年以上;②>3cm;③伴膽囊息肉>1cm;

④合并瓷化膽囊;⑤口服膽囊造影:膽囊不顯影;

⑥兒童;⑦合并糖尿病者;⑧有心肺功能障礙者。

肝外膽管結(jié)石——手術(shù)為主。原則:

①盡可能取盡結(jié)石;

②解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶;

③術(shù)后:保持膽汁引流通暢,預(yù)防膽石再發(fā)。

急性膽囊炎

主要癥狀:突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛

A.誘因:飽餐、進(jìn)油膩食物后,或在夜間發(fā)作;

B.放射:至右肩、肩胛和背部;

C.伴隨癥狀:惡心、嘔吐、厭食。輕度發(fā)熱,通常無畏寒;如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱——病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥,如膽囊積膿、穿孔、急性膽管炎;

D.黃疸:少數(shù)有輕度黃疸。

體格檢查

①M(fèi)urphy征(+);可捫及腫大而有觸痛的膽囊;

②右上腹——壓痛、反跳痛及肌緊張;

③如發(fā)展快,膽囊壞死、穿孔——彌漫性腹膜炎;

④大網(wǎng)膜粘連包裹——邊界不清、固定的壓痛性包塊。

影像學(xué)——首選——B超:

膽囊增大及結(jié)石光團(tuán),囊壁增厚呈“雙邊”征。

急診手術(shù)適應(yīng)證:

①發(fā)病在48~72小時以內(nèi)者;

②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者;

③有并發(fā)癥者:膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎。

急性梗阻性化膿性膽管炎

病因

1.梗阻

最常見原因是膽管結(jié)石。

其它:膽道蛔蟲、膽管狹窄以及膽管、壺腹部腫瘤等。

2.致病菌

G-菌和G+菌;常合并厭氧菌感染。

診斷

癥狀——Reynolds五聯(lián)征=?Charcot三聯(lián)征+?休克+?中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制

治療

原則:緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流,降低膽管內(nèi)壓力。

注意!

術(shù)前治療應(yīng)控制在6小時內(nèi);

如病情嚴(yán)重或惡化者,應(yīng)緊急手術(shù);

仍有休克者,應(yīng)——邊抗休克同時進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)——首要目的:搶救患者生命,力求簡單有效

——膽總管切開減壓、T管引流。

急性胰腺炎

其他機(jī)制:

①梗阻:膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣——膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力——膽汁逆流入胰管;

②壺腹部或膽道炎癥——暫時性O(shè)ddi括約肌松弛;胰管,損傷胰管——膽石移行中損傷膽總管,使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰腺;

③膽道炎癥——細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素等通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺——激活胰酶。

急性胰腺炎病因1——膽道疾?。ü餐ǖ缹W(xué)說TANG)

急性胰腺炎病因2——大量飲酒和暴飲暴食

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)腹痛——主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。

①性質(zhì):突然起病,刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛,呈持續(xù)性,可陣發(fā)性加劇。

②部位:中上腹,可向腰背部呈帶狀放射。

③緩解:彎腰抱膝位可緩解;不能為胃腸解痙藥緩解,進(jìn)食加重。

④預(yù)后:輕癥3~5天即緩解;重癥持續(xù)較長,可引起全腹痛。

⑤例外:年老體弱者可無或輕微。

>>腹痛的機(jī)制:

①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織;

②胰腺急性水腫,炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢;

③胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥;

④胰腺炎癥累及腸道,導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹。

(2)惡心、嘔吐和腹脹:

嘔出食物和膽汁,吐后腹痛不減輕。

同時有腹脹,甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

(3)低血壓或休克:

常在重癥胰腺炎時發(fā)生。皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等;極少數(shù)可突發(fā)休克,甚至猝死。

>>低血壓的機(jī)制:有效血容量不足,緩激肽類物質(zhì)導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張,并發(fā)消化道出血。

(4)發(fā)熱:

中度以上發(fā)熱,持續(xù)3~5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高、伴有白細(xì)胞計數(shù)升高——繼發(fā)感染,如胰腺膿腫。

(5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂:

低血鉀,脫水。嘔吐頻繁可有代堿。

>>重癥者:低鈣血癥(<2mmol/L),明顯脫水與代酸,部分伴有血糖增高。

(6)手足搐搦——低血鈣引起

——預(yù)后不良表現(xiàn)。機(jī)制:

②量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣,鈣大量消耗所致;

②胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素。

重癥胰腺炎:

上腹或全腹明顯壓痛,出現(xiàn)腹肌緊張壓痛和反跳痛。

腸鳴音減弱或消失,移動性濁音(+),并發(fā)膿腫時可觸及有明顯壓痛的腫塊。

伴麻痹性腸梗阻:可有明顯腹脹,腹水征(+)。

重癥胰腺炎的兩個特殊體征:

①Grey-Turner征:

胰酶、壞死組織及出血,沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下,致兩側(cè)肋腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色;

②Cullen征:

臍周皮膚青紫,機(jī)制同上。

輔助檢查——十分重要!

重癥胰腺炎

1.淀粉酶:

(1)血清(胰)淀粉酶:

起病后6~12小時開始升高,24小時達(dá)高峰,48小時開始下降,持續(xù)3~5天。

超過正常值3倍以上可確診。

(2)尿淀粉酶:

A.升高較晚,發(fā)病后12~14小時開始升高,

B.持續(xù)1~2周,下降緩慢。

水平可受患者尿量的影響。

(3)腹水及胸水淀粉酶:

明顯增高。

2.血清脂肪酶:

A.起病24~72小時后開始上升,

B.持續(xù)7~10天

對就診較晚的患者有診斷價值,特異性也較高

提示預(yù)后不良的2個指標(biāo)。

①血糖升高:暫時性。持久的空腹血糖>10mmol/L反映胰腺壞死——預(yù)后不良(2-1);

②低鈣血癥(<2mmol/L):多見于重癥,低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行,若血鈣<1.5mmol/L——預(yù)后不良(2-2)。

外科治療

(1)手術(shù)方式

——最常用:壞死組織清除+引流術(shù)。

可同時行“三造瘺術(shù)”,即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。

假性胰腺囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流,或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。

(2)手術(shù)適應(yīng)證:

①雖經(jīng)合理支持治療,臨床癥狀繼續(xù)惡化;

②暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時)非手術(shù)治療多器官功能障礙不能得到糾正;

③膽源性胰腺炎;

④不能排除其他急腹癥;

⑤胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;

⑥合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

對于伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人,應(yīng)早期手術(shù)(72小時內(nèi));

若條件允許,可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療緩解者,可于急性胰腺炎治愈2~4周后行膽道手術(shù)。

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