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詳情臨床助理醫(yī)師考試婦兒精華考點:胎位異常,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第四節(jié) 胎位異常
一、臨床分類
胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。包括胎頭位置異常、臀先露、肩先露等。
二、持續(xù)性枕后(橫)位的診斷、處理
(一)概念
正常分娩時,胎頭雙頂徑抵達(dá)中骨盆平面時完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作,胎頭得以最小徑線通過骨盆最小平面順利經(jīng)陰道分娩。臨產(chǎn)后,凡胎頭以枕后位或枕橫位銜接,經(jīng)充分試產(chǎn),胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方,不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者,稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。
(二)發(fā)生原因
骨盆異常,常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆;胎頭俯屈不良;宮縮乏力。
(三)診斷
1.產(chǎn)程延長 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良,常出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力,致宮頸擴(kuò)張緩慢或停滯。
2.肛門墜脹及排便感 由于枕骨位于骨盆后方壓迫直腸,產(chǎn)生肛門墜脹及排便感。
3.腹部檢查 胎背偏向母體后(側(cè))方,前腹壁可觸及胎兒肢體,可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下偏外側(cè)聽得最響亮。
4.肛門檢查或陰道檢查 若胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上,前囟在骨盆右前方,后囟(枕部)在骨盆左后方則為枕左后位,反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上,后囟在骨盆左側(cè)方,則為枕左橫位,反之為枕右橫位。
5.B型超聲檢查 根據(jù)胎頭顏面及枕部位置,可準(zhǔn)確查明胎頭位置。
(四)處理
1.第一產(chǎn)程 應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息,囑產(chǎn)婦朝胎背對側(cè)方向側(cè)臥,以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。無頭盆不稱,宮縮欠佳盡早靜脈滴注縮宮素。宮口開全前,不要過早屏氣用力。產(chǎn)程無明顯進(jìn)展,胎頭較高或出現(xiàn)胎兒窘迫征象,應(yīng)剖宮產(chǎn)。
2.第二產(chǎn)程 初產(chǎn)婦已近2小時,經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時,應(yīng)行陰道檢查再次確定胎方位。
胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低,可徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方(轉(zhuǎn)為“正枕前位”,即胎頭枕骨位于恥骨聯(lián)合后下方,胎頭矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑一致),之后自然分娩,或陰道助產(chǎn)(低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))。枕后位分娩時,胎頭俯屈差,常需要做較大的會陰側(cè)切。疑有頭盆不稱或伴胎兒窘迫者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。
3.第三產(chǎn)程 由于產(chǎn)程延長易導(dǎo)致產(chǎn)生宮縮乏力,胎盤娩出后應(yīng)立即給予縮宮素,以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)及時修補。手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者,產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染。
【經(jīng)典例題1】
初產(chǎn)婦,35歲。宮口開全1.5小時,胎頭已達(dá)盆底,持續(xù)性枕左橫位。處理應(yīng)是
A.等其自然回轉(zhuǎn)
B.人工協(xié)助順時針轉(zhuǎn)90°
C.行會陰后-斜切開術(shù)加胎頭吸引術(shù)
D.催產(chǎn)素靜脈滴注
E.人工協(xié)助逆時針轉(zhuǎn)90°
【參考答案】 1.E
【敲黑板】
陰道檢查時,小囟門可以代表枕骨,小囟門在母體骨盆**方向,就是枕**位。
難點:手轉(zhuǎn)胎頭的方向和角度
◆轉(zhuǎn)動方向——左逆右順——記憶技巧:“右利手,右順手”。
即:枕左橫、枕左后——都是逆時針轉(zhuǎn);枕右橫、枕右后——都是順時針轉(zhuǎn)。
◆轉(zhuǎn)動角度——枕橫位轉(zhuǎn)90度;枕后位轉(zhuǎn)135度。
三、臀先露的分類、診斷、處理
(一)臨床分類
1.單臀先露或腿直臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲,雙膝關(guān)節(jié)直伸,以胎臀為先露。此類最多見。
2.完全臀先露或混合臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲,以胎臀和雙足為先露。較多見。
3.不完全臀先露 以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝先露入盆。較少見。
(二)診斷
1.臨床表現(xiàn) 胎臀不能緊貼宮頸,易發(fā)生胎膜早破,臍帶脫垂,嚴(yán)重造成胎兒死亡。也常發(fā)生宮縮乏力,宮頸擴(kuò)張緩慢,產(chǎn)程延長、孕婦常有季肋部脹痛感。
2.腹部檢查 子宮呈縱橢圓形。宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀;胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。
3.肛查及陰道檢查 肛查觸及軟而不規(guī)則的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能確定需行陰道檢查。陰道檢查時,了解宮頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破,可直接觸及胎臀、外生殖器及肛門。
4.B型超聲檢查 能確定臀先露類型,協(xié)助臨床決定分娩方式。
(三)妊娠期處理
臀先露于妊娠30周前多能自行轉(zhuǎn)為頭先露,不需處理。妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用方法有:
①胸膝臥位每天2~3次,每次15分鐘,連續(xù)作1周后復(fù)查;②激光照射或艾灸至陰穴每天1次,每次15~30分鐘,1~2周為一療程;③外倒轉(zhuǎn)術(shù):用上述矯正方法無效時,可于妊娠36~37周行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。
(四)分娩期處理
1.剖宮產(chǎn)指征 高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重>3500g、不完全臀先露、胎兒窘迫、妊娠合并癥、B型超聲見胎頭過度仰伸等。
2.陰道分娩的處理
(1)第一產(chǎn)程:盡可能防止胎膜過早破裂,應(yīng)側(cè)臥位休息,不宜站立走動。少做陰道及肛門查,不灌腸。
一旦破膜立即聽胎心。若胎心有異常應(yīng)立即陰道檢查,了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂,胎心尚好,宮口未開全,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。若無臍帶脫垂,可繼續(xù)嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。
為使子宮和陰道充分?jǐn)U張,消毒外陰后,此時可采用“堵”外陰方法,使胎兒屈膝屈髖促使其臀部下降,起到充分?jǐn)U張宮頸和陰道的作用,有利于胎頭的娩出。宮口開全后不宜再堵。
(2)第二產(chǎn)程:導(dǎo)尿排空膀胱。應(yīng)作會陰后一側(cè)切術(shù)。有2種分娩方式:
1)自然分娩:胎兒自然娩出,助產(chǎn)者僅需挾持胎體,不作任何牽引動作。極少見。
2)臀位助產(chǎn):當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后,胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后,一般應(yīng)在2~3分鐘娩出胎頭,最長不能超過8分鐘。禁止使用臀牽引術(shù)。
(3)第三產(chǎn)程:產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮收縮乏力性出血。胎盤娩出后,肌內(nèi)注射縮宮素防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及軟產(chǎn)道損傷者,應(yīng)及時檢查和縫合,并給予抗生素預(yù)防感染。
【經(jīng)典例題2】
臀先露孕婦于妊娠26周來院就診,應(yīng)采取的處理措施是
A.內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)
B.暫不需處理
C.左側(cè)臥位
D.外轉(zhuǎn)胎位術(shù)
E.胸膝臥位
【參考答案】 2.B
【敲黑板】
高頻命題點:臀先露易合并臍帶脫垂,發(fā)生臍帶脫垂后的處理。
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