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詳情2021年臨床助理醫(yī)師出血性卒中考點:腦出血的確診依據,相信是考生們關注的事情,醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容,希望對考生復習有所幫助。
第十章 出血性卒中
急性腦血管病分類:
1.癥狀持續(xù)時間 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦卒中。
2.病理性質 缺血性卒中和出血性卒中。出血性卒中主要指腦(實質)出血、蛛網膜下腔出血。
3.病因機制 可將缺血性卒中再分為大動脈粥樣硬化(血栓形成)性、心源性(栓塞)、小動脈硬化性(習慣上稱為腔隙性)、其他原因性和隱源性等5類。
一、腦出血
腦出血是指腦實質內的血管自發(fā)性破裂出血。
1.病因 高血壓動脈硬化是腦出血最常見病因,其次是淀粉樣腦血管病,較少見的原因可有動靜脈畸形、動脈瘤、腦動脈炎、腦腫瘤、白血病、凝血機制不良等。
2.臨床表現 發(fā)病年齡常在50歲以上,多有高血壓病史,寒冷季節(jié)發(fā)病較多。多突然起病,起病前多無預感。多在白天起病,過勞、大便用力、興奮或激動常為誘因。全腦癥狀為出血、水腫、高顱壓所致,表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙(嗜睡-昏迷)。局灶性癥狀表現為中樞性偏癱、面癱、舌癱、交叉癱、失語、感覺障礙等。不同部位的腦出血其臨床表現除上述的共同點外,各有其特點:
基底核區(qū)出血(為腦出血中最多見者):其中殼核出血最多,占腦出血的60%,其次是丘腦出血,尾狀核出血較少。分為輕型、重型和極重型。主要表現為“三偏征”,即對側肢體不同程度的中樞性癱瘓、偏身感覺障礙和偏盲,當出血量較大,破入腦室,可出現嚴重的意識障礙,雙眼凝視病灶側,鼾聲呼吸。極重型患者可出現四肢強直性痙攣,死亡率很高。
【經典例題1】
腦出血的確診依據是
A.急性偏癱者,伴CT中對應區(qū)域有高密度病灶
B.持續(xù)昏迷者
C.爭吵后頭痛、嘔吐
D.偏癱、偏盲、偏身感覺者
E.急性偏癱者,伴CT中對應區(qū)域有低密度病灶
[參考答案]1.A
3.輔助檢查
(1)CT檢查:疑診腦出血首選CT,呈圓形或類圓形高密度血腫(出血灶)。
(2)腦血管造影:可用于進行病因診斷,懷疑腦血管畸形、煙霧病或血管炎等可進行該檢查。
4.診斷及鑒別診斷
(1)診斷:老年人有高血壓病史,活動或激動時急性起病,有頭痛、嘔吐和血壓升高,有明確的局灶神經功能受損的體征,頭顱CT腦實質有高密度影像即可診斷,診斷腦出血后應進一步做病因診斷。
(2)鑒別診斷:腦出血主要與腦血栓形成相鑒別。有昏迷患者應注意與肝功能衰竭、腎衰竭、糖尿病性昏迷、一氧化碳中毒等區(qū)分,可通過既往病史進行鑒別。
5.治療與預防 治療原則:保持安靜,調整血壓,防止再出血,降低顱內壓,控制腦水腫,防止腦疝及縮小腦細胞壞死范圍。
(1)保持安靜,絕對臥床,取頭高位,不宜長途運送及過分搬動。
(2)脫水降顱壓20%甘露醇,125ml快速靜脈滴注,每6~8h一次,不良反應可引起急性腎功能不全。
(3)血壓的處理:如血壓在≥180/105mmHg以上,可適當給予尼卡地平或者烏拉地爾等藥物。使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。當血壓<180/105mmHg時可暫不使用降壓藥。急性期過后(約2周),血壓仍持續(xù)過高時可應用降壓藥。急性期血壓急驟下降時表明病情嚴重,應給升壓藥物以保證足夠的腦供血量。
(4)防止并發(fā)癥
1)昏迷的患者應注意保持呼吸道通暢,頭歪向一側以便口腔黏液和痰液流出,必要時行氣管切開吸痰,保持呼吸道通暢。
2)保持水電解質平衡,補充營養(yǎng),發(fā)病3日仍不能進食者應鼻飼,定時翻身拍背,防止發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎。早期即應用抗生素,防治感染。
3)上消化道出血的處理:由于腦干和丘腦下部受累,患者出現嘔血和黑便,可靜脈滴注雷尼替丁或洛賽克。
4)抗癲癇處理:有癲癇發(fā)作的腦出血患者可用苯妥英鈉也可靜推安定來控制。
(5)手術治療:手術以減壓為目的,盡快清除血腫,解除受壓腦組織促進腦神經功能恢復,利于提高患者生存質量。
1)手術適應證:①殼核出血>30ml或有顱內壓增高伴腦干受壓;②小腦半球血腫>10ml有腦干受壓或引起急性阻塞性腦積水;③腦室出血引起阻塞性腦積水;④因動脈瘤或腦血管畸形破裂出血的病灶。
2)出現以下情形者,不適用手術治療:深度昏迷、雙側瞳孔散大、對光反射消失、去大腦僵直。另合并有嚴重的心、肺、腎功能損害或有消化道出血者。
(6)預防:預防和控制高血壓是預防高血壓性腦出血的關鍵。
【敲黑板】
1.腦出血的治療原則 靜(保持安靜)、低(降低顱壓、降低血壓)、并(防止并發(fā)癥)。
2.腦出血的手術適應證 “3,2,1,開閘放水(血)”
腦疝、破入腦室、小腦出血>10ml、腦干出血>20ml、殼核出血>30ml。
二、蛛網膜下腔出血
1.病因 常見原因為顱內動脈瘤,腦(脊髓)血管畸形,其他原因有高血壓動脈硬化、煙霧癥、顱內腫瘤卒中、血液病等,但均屬少見。
【敲黑板】
如果試題問蛛網膜下腔出血的主要病因,選動脈瘤。
2.臨床表現
(1)出血癥狀:發(fā)病前多數患者有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因,患者突然劇烈頭疼、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數患者可出現神經癥狀,以一過性意識不清多見,嚴重者呈昏迷狀態(tài),甚至出現腦疝死亡。有的還出現眩暈,頸背痛或下肢疼痛,腦膜刺激征明顯,常在蛛網膜下腔出血后1~2天內出現。
(2)腦神經損害:以一側動眼神經癱瘓常見,提示同側頸內動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈瘤。
(3)偏癱:病變或出血壓迫運動區(qū)皮質及其傳導束所致。
(4)視力視野障礙:眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血,是臨床診斷的有力證據。出血量過大時引起視力障礙。視交叉、視束或視放射受累則產生雙顳偏盲或同向偏盲。
(5)顱內雜音:約1%顱內動靜脈畸形和顱內動脈瘤患者可出現。
(6)體溫改變:部分蛛網膜出血發(fā)病后數日可有低熱。
(7)并發(fā)癥:①再出血:是蛛網膜下腔出血的致命并發(fā)癥。出血后1個月內再出血危險性最大;②腦血管痙攣;③腦積水。
3.診斷 患者突然發(fā)病,引起劇烈頭痛、惡心嘔吐,伴有克氏征、頸項強直陽性。診斷首選:頭部CT,診斷蛛網膜下腔出血(SAH)準確率幾乎100%,出血第1周CT顯示最清晰。加強CT還可顯示腦血管畸形和直徑>1.0cm的動脈瘤。腦血管造影是確定SAH病因的必需手段。腦脊液檢查呈血性,壓力升高。
4.處理原則與預防
(1)病因治療:利用血管造影技術確定病變血管,如有腦動脈瘤或血管畸形,應選擇手術達到根治。
(2)一般治療:保持安靜,絕對臥床4~6周。避免不必要的搬動,保持大便通暢,忌用力咳嗽或打噴嚏。
(3)降低顱內壓:常用20%甘露醇。如效果不佳、頭痛劇烈,可行腰椎穿刺緩慢引流腦脊液。
(4)止血藥:可應用6-氨基己酸、氨甲苯酸(PAMBA)類止血藥物。
(5)鈣通道阻滯劑:常用尼莫地平,解除腦血管痙攣。
(6)對癥支持治療:防止并發(fā)癥,保持水電解質平衡。
【經典例題1】
男性,45歲。2小時前于抗洪救災現場突發(fā)劇烈頭痛,進行性加重。入院查體:急性病容,痛苦表情,頸抵抗(+),眼底檢查見玻璃體下片狀出血。
(1)最可能的診斷
A.腦出血
B.腦血栓形成
C.腦栓塞
D.TIA
E.蛛網膜下腔出血
(2)為明確診斷,首選的檢查
A.頭顱CT
B.頭顱MRI
C.DSA
D.腰椎穿刺
E.腦血流圖
(3)經過上述檢查發(fā)現,患者左側外側裂、環(huán)池、鞍上池高密度影,最可能的病因是
A.腦腫瘤卒中
B.腦動脈瘤破裂
C.橋靜脈破裂
D.腦動脈硬化
E.腦外傷
(4)為了進一步明確病因,最有價值的檢查是
A.腰椎穿刺
B.CTA
C.頭顱MRI
D.頭顱CT
E.TCD
[參考答案]1.E、A、B、B
【敲黑板】
蛛網膜下腔出血的治療與腦出血類似,可聯想記憶。
靜(保持安靜、絕對臥床)、低(降低顱內壓)、并(預防出血、血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥)。
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